Akciğer Metastaz Cerrahisi

Akciğer metastaz cerrahisi, vücudun başka bir bölgesinden akciğere yayılmış tümörlerin cerrahi yöntemle çıkarılmasıdır. Bu müdahale, metastatik lezyonların sayısı, yeri ve hastanın genel sağlık durumu değerlendirilerek planlanır. Amaç, hastalığın yayılımını kontrol altına almak ve yaşam süresini uzatmaktır.

Akciğerde metastaz saptanan hastalarda cerrahi seçimi, tümörün primer kaynağına, metastaz sayısına ve hastanın performans durumuna bağlıdır. Cerrahiye uygunluk, sistemik tedaviye yanıt ve metastazların tek taraflı ya da sınırlı olması gibi faktörlerle belirlenir.

Cerrahi sonrası takip ve nüks ihtimali, düzenli radyolojik görüntüleme ve klinik değerlendirmelerle kontrol altında tutulur. Akciğer metastazı cerrahisi sonrası hastaların bir kısmında yeniden metastaz gelişebileceği için uzun dönem izlem büyük önem taşır.

Alternatif tedavi yöntemleri ve kombine yaklaşımlar, cerrahiye uygun olmayan hastalarda radyofrekans ablasyon, kemoterapi ve immünoterapilerle desteklenebilir. Bazı olgularda cerrahi, sistemik tedavilerle kombine edilerek hastaya özel multidisipliner planlama yapılır.

Akciğer metastazı nedir ve cerrahi neden bu kadar kritiktir?

Kanser yolculuğunda “metastaz” kelimesi genellikle hastalarımız için korkutucu bir tınıya sahiptir. Hastalığın başladığı organdan kopup başka bir yere gitmesi demektir. Akciğerlerimiz ise yapısı gereği vücudumuzdaki tüm kanın süzüldüğü devasa bir sünger, çok hassas bir filtre gibidir. Bu nedenle bağırsak, böbrek, yumuşak doku veya meme gibi organlarda gelişen tümör hücrelerinin dolaşıma karışıp bu filtreye takılması ve burada büyümeye başlaması biyolojik olarak sık karşılaştığımız bir durumdur. Ancak burada anlaşılması gereken en önemli nokta şudur: Akciğerde metastaz görülmesi, her zaman yolun sonu veya yapılabilecek bir şeyin kalmadığı anlamına gelmez.

Aksine, modern onkolojik yaklaşımlarda akciğer metastaz cerrahisi, yani “pulmoner metastazektomi”, doğru seçilmiş hastalarda hastalığın gidişatını tamamen değiştirebilen çok güçlü bir silahtır. Bizim cerrah olarak buradaki temel amacımız sadece görünen tümörü oradan almak değildir. Hedefimiz, tıbbi literatürde “R0 rezeksiyon” olarak adlandırdığımız tam temizliği sağlamaktır. Yani tümörlü dokuyu çıkarırken, geride mikroskobik düzeyde bile olsa tek bir kanser hücresi bırakmamayı hedefleriz. Çünkü biliyoruz ki eğer geride gözle görülmeyen bir hastalık kalıntısı kalırsa (buna R1 veya R2 diyoruz), yaptığımız ameliyatın hastaya sağladığı fayda çok sınırlı kalıyor. Ancak tam temizlik sağlayabilirsek, hastanın hastalıksız geçireceği süreyi (DFS) uzatıyor ve hatta bazı türlerde tamamen şifa (kür) şansı sunabiliyoruz. Bu cerrahi, hastalığı kronik ve yönetilebilir bir sürece dönüştürme potansiyeli taşır.

Tedavi kararı verilirken Multidisipliner Konsey süreci nasıl işler?

Akciğerde metastaz saptandığında, bu durum teknik olarak hastalığın evre 4, yani yaygın evre olduğu anlamına gelir. Böyle bir tabloda tedavi kararı, asla tek bir doktorun, tek bir cerrahın inisiyatifine bırakılamayacak kadar ciddidir ve çok yönlü düşünmeyi gerektirir. Bizim için “altın standart”, Multidisipliner Tümör Konseyi dediğimiz yapıdır. Bu konseyde, hastanın dosyasını masaya yatırır ve her branşın kendi penceresinden bakarak ortak bir akıl oluştururuz.

Bu konseyde mutlaka bulunması gereken uzmanlar şunlardır:

• Göğüs Cerrahisi Uzmanı
• Medikal Onkolog
• Radyasyon Onkoloğu
• Toraks Radyoloğu
• Patolog
• Göğüs Hastalıkları Uzmanı
• Nükleer Tıp Uzmanı

Bu ekibin varlığı hayati önem taşır çünkü her leke metastaz olmayabilir. Bazen hastanın önceki kanserinden bağımsız, akciğerin kendi dokusundan kaynaklanan yepyeni bir tümör gelişmiş olabilir. Bu ayrımı yapmak tedaviyi kökten değiştirir. Ayrıca cerrahinin zamanlaması da çok kritiktir. Örneğin bir bağırsak kanseri metastazında önce ilaç tedavisi (kemoterapi) mi verilmeli, yoksa önce cerrahi mi yapılmalı? Bu sorunun cevabı tümörün biyolojisine ve hastanın genel durumuna göre bu masada verilir. Cerrah olarak benim görevim sadece teknik olarak o kitleyi çıkarmak değildir; aynı zamanda bu cerrahinin hastanın alacağı diğer tedavilerle uyumlu olmasını sağlamak ve iyileşme sürecini diğer tedavileri aksatmayacak şekilde yönetmektir.

Hangi hastalar akciğer metastaz cerrahisi için uygun aday olarak kabul edilir?

Her akciğer metastazı olan hastayı ne yazık ki ameliyat edemiyoruz. Cerrahinin hastaya zarar vermeden fayda sağlayabilmesi için, uluslararası kabul görmüş bazı katı kriterleri, yani bir nevi kontrol listesini karşılaması gerekir. “Her nodülü olan ameliyat olur” mantığı yanlıştır. Hastaya fayda sağlayacağımızdan emin olmak için belli şartların oluşmasını bekleriz.

Cerrahiye uygunluk için aradığımız temel kriterler şunlardır:

• Primer tümörün kontrol altında olması
• Metastazın sadece akciğerle sınırlı olması
• Tam temizlik (R0) ihtimalinin yüksek olması
• Hastanın yeterli solunum kapasitesine sahip olması
• Kalp rezervinin ameliyatı kaldırabilecek düzeyde olması

Öncelikle hastalığın kaynağı olan ana organın (örneğin bağırsağın veya böbreğin) tedavi edilmiş olması ve orada aktif bir hastalığın kalmamış olması şarttır. Kaynak kurumamışsa, sonucu temizlemenin bir anlamı olmaz. İkinci olarak metastazların sadece akciğerde olması veya başka yerde varsa bile (örneğin karaciğerde) onların da temizlenebilir olması gerekir. Hastalık vücudun her yerine yayılmışsa, lokal bir çözüm olan cerrahi yerine sistemik ilaç tedavileri ön plana çıkar. Ayrıca hastanın ameliyat sonrası kalan akciğer dokusuyla normal hayatını nefes darlığı çekmeden sürdürebilecek kapasitede olması gerekir. Bu kriterler sağlandığında, metastaz sayısı çok olsa bile cerrahi şansı doğabilir.

Ameliyat öncesi risk analizi ve prognostik faktörler nelerdir?

Bir hastayı ameliyata almadan önce sadece o anki fotoğrafına bakmayız, filmin tamamını öngörmeye çalışırız. “Prognostik faktörler” dediğimiz bazı ipuçları, bize hastalığın gelecekte nasıl davranacağı ve cerrahiden ne kadar fayda göreceği konusunda sinyaller verir. Bu faktörleri analiz etmek, gereksiz ve hastayı yoracak cerrahilerden kaçınmamızı veya tam tersine daha agresif bir tedavi uygulamamızı sağlar.

Risk analizinde değerlendirdiğimiz bazı önemli faktörler şunlardır:

• Yüksek CEA seviyeleri
• Kısa hastalıksız yaşam süresi
• Mediastinal lenf nodu tutulumu
• Her iki akciğerde çok sayıda nodül olması
• Tümörün histolojik alt tipi

Örneğin kolorektal kanser metastazlarında kandaki CEA değerinin çok yüksek olması, tümörün agresif olduğuna işaret edebilir. Yine, ilk kanser ameliyatından çok kısa süre sonra metastaz gelişmesi, tümörün hızlı büyüdüğünü gösterir ve bizi daha temkinli olmaya iter. Ancak bu risk faktörlerinin varlığı kesinlikle “ameliyat yapılamaz” demek değildir. Bu durum sadece cerrahi sonrası takibin daha sıkı yapılması gerektiğini ve belki de ameliyat öncesi veya sonrası verilecek kemoterapinin dozunun veya süresinin yeniden düzenlenmesi gerektiğini gösterir. Özellikle her iki akciğerde tutulum olması negatif bir faktör olsa da hepsi temizlenebilecek durumdaysa cerrahi yine de masadaki en güçlü seçenektir.

Teşhis ve evrelemede hangi görüntüleme teknolojileri kullanılır?

Ameliyat planlaması, bir nevi harita çıkarma işlemidir. Cerrah olarak akciğerin hangi bölgesine gireceğimi, hangi damara yakın çalışacağımı milimetrik olarak bilmek zorundayım. Bu haritalama sürecinde teknolojinin bize sunduğu en güçlü iki silah Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve PET-BT’dir.

BT, yani tomografi, bize anatomik detayı verir. Nodülün nerede olduğu, boyutu ve çevre yapılarla ilişkisi en net tomografide görülür. Ancak tomografi bize o nodülün “canlı” olup olmadığını söyleyemez. İşte burada devreye PET-BT girer. PET, tümör hücrelerinin şeker kullanımını görüntüleyerek metabolik aktiviteyi gösterir.

Görüntüleme yöntemlerinin kullanım amaçları şunlardır:

• Anatomik yerleşimin belirlenmesi
• Metabolik aktivitenin saptanması
• Uzak organ taraması
• Lenf nodu değerlendirmesi
• Beyin metastazı kontrolü

PET-BT’nin en büyük avantajı, normal boyutta görünen bir lenf bezinin içinde kanser hücresi saklanıp saklanmadığını yüksek doğrulukla gösterebilmesidir. Ayrıca vücudun başka bir yerinde, örneğin kemikte gizli bir metastaz olup olmadığını da tarar. Ancak 1 santimetreden küçük nodüllerde PET bazen yanıltıcı olabilir. Bu yüzden biz cerrahlar tek bir filme güvenmeyiz, her iki filmi de yan yana koyar, gerekirse beyin MR’ı ile de destekleyerek sürpriz riskini sıfıra indirmeye çalışırız.

Lenf nodu durumu cerrahi stratejisini nasıl etkiler?

Metastaz cerrahisinde belki de en çok gözden kaçan ama başarısızlığın en büyük sebebi olabilen konu, göğüs boşluğumuzun orta hattında bulunan mediastinal lenf nodlarının durumudur. Metastaz cerrahisinin temel mantığı, hastalığın sadece akciğer dokusunda sınırlı olduğu varsayımıdır. Eğer kanser akciğerdeki istasyonları aşıp mediastendeki lenf bezlerine (N2 hastalığı dediğimiz durum) sıçramışsa, bu hastalığın artık daha sistemik hale geldiğini gösterir.

Böyle bir durumda cerrahinin sağlayacağı fayda azalabilir. Bu nedenle ameliyat öncesinde şüpheli lenf nodlarını mutlaka incelememiz gerekir. Bunun için EBUS (Endobronşiyal Ultrason) dediğimiz, bronkoskopi yaparken aynı zamanda ultrason ile lenf bezlerini görüp iğne ile örnek alabildiğimiz yöntemleri kullanırız. Bazen de mediastinoskopi dediğimiz küçük bir operasyonla bu bezlerden parça alırız.

Lenf nodu değerlendirmesinin amaçları şunlardır:

• Gereksiz cerrahinin önlenmesi
• Hastalık evresinin kesinleştirilmesi
• Kemoterapi gerekliliğinin saptanması
• Cerrahi sınırların belirlenmesi

Eğer mediastinal lenf nodlarında tutulum saptanırsa, genellikle önce kemoterapi vererek hastalığı kontrol altına almayı ve cerrahiyi daha sonraki bir aşamaya ertelemeyi tercih ederiz. Lenf nodu evrelemesi, hastayı boşa yormamak ve doğru tedaviyi doğru zamanda uygulamak için en önemli sigortamızdır.

Kapalı yöntem (VATS) mi yoksa açık ameliyat (Torakotomi) mı tercih edilir?

Hastalarımızın poliklinikte en sık sorduğu soru şüphesiz “Ameliyatım kapalı mı olacak, açık mı?” sorusudur. Akciğer metastaz cerrahisinde her iki yöntemin de kendine has avantajları ve dezavantajları vardır ve bu karar tamamen hastaya özel verilir. Günümüzde VATS dediğimiz Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi, yani kapalı yöntem minimal invaziv olması nedeniyle oldukça popülerdir.

VATS yönteminin sağladığı bazı avantajlar şunlardır:

• Daha az ameliyat sonrası ağrı
• Daha kısa hastanede kalış süresi
• Daha iyi kozmetik sonuçlar
• Hızlı günlük hayata dönüş
• Daha az doku hasarı

Kamera ile yapılan bu işlemde, kaburgaları ayırmadan küçük deliklerden girerek işlemi yaparız. Ancak metastaz cerrahisinde çok özel bir durum vardır: “Dokunma hissi.” Tomografilerde bazen milimetrik, pirinç tanesi kadar küçük nodüller görülemeyebilir. Açık ameliyatta (Torakotomi) cerrah elini göğüs boşluğuna sokarak tüm akciğeri parmaklarıyla yoklayabilir ve filmlerde görülmeyen bu küçük odakları da bulup temizleyebilir. Kapalı ameliyatta bu şansımız yoktur; sadece ekranda gördüğümüzü çıkarabiliriz. Bu yüzden eğer hastada çok sayıda nodül varsa, nodüller akciğerin çok derinindeyse veya sarkom gibi ele gelmesi muhtemel sert tümörler söz konusuysa, onkolojik temizliğin tam yapılması adına açık ameliyatı tercih edebiliriz. Burada estetik kaygılardan ziyade, “kür sağlama” hedefi ön plandadır. Tek ve yüzeyel nodüllerde ise VATS tartışmasız ilk tercihimizdir.

Akciğer dokusunu koruyan cerrahi yöntemler (Wedge, Lazer) neden önemlidir?

Primer akciğer kanserinde (akciğerin kendi kanserinde) genellikle hastalıklı lobun tamamını alırız (lobektomi). Ancak metastaz cerrahisinde felsefemiz tam tersidir: “Mümkün olan en az dokuyu çıkar, en çok fonksiyonu koru.” Çünkü metastaz hastalarında ileride nüks olma ihtimali her zaman vardır ve hastanın gelecekte tekrar ameliyat olması gerekebilir. Bu yüzden hastanın nefes kapasitesini, yani “ciğerini” ilk ameliyatta cömertçe harcamamak gerekir.

Doku koruyucu cerrahide kullandığımız yöntemler şunlardır:

• Wedge rezeksiyon
• Segmentektomi
• Lazer ile metastazektomi
• Hassas koter kullanımı

En sık uyguladığımız “Wedge rezeksiyon”, tümörün etrafından bir miktar sağlam doku ile birlikte üçgen şeklinde (pasta dilimi gibi) çıkarılmasıdır. Bilimsel çalışmalar metastaz cerrahisinde koca bir lobu almakla sadece nodülü genişçe almak arasında sağkalım farkı olmadığını göstermiştir. Bu nedenle lobektomiye ancak çok zorunlu hallerde başvururuz.

Ayrıca “Lazer” teknolojisi bu alanda bize büyük kolaylık sağlar. Özellikle çok sayıda nodülü olan hastalarda, lazer ışını ile normal akciğer dokusunu yakmadan veya kesmeden, tümörü adeta “oyarak” çıkarma şansımız olur. Lazer, kanama kontrolü sağlarken sağlıklı dokuyu maksimum düzeyde korur. Stapler dediğimiz otomatik zımbalama aletleri de dokuyu hava kaçağı olmayacak şekilde kapatmamızı sağlar. Tüm bu teknolojiler, hastanın ameliyat masasından minimum kayıpla kalkması içindir.

Bağırsak (Kolorektal) kanseri metastazlarında tedavi sıralaması nasıl olmalıdır?

Kolorektal kanserler, akciğere en sık metastaz yapan gruptur. Hastaların yaklaşık %20’sinde tanı anında metastaz görülür. Bu durumda tedavi planlaması adeta bir satranç oyunu gibidir. Eğer hem bağırsaktaki tümör hem de akciğerdeki metastaz aynı anda (senkron) mevcutsa, tedavi sıralaması hayati önem taşır.

Bu hastalarda uyguladığımız tedavi stratejileri şunlardır:

• Önce bağırsak cerrahisi, sonra kemoterapi, en son akciğer cerrahisi
• Eş zamanlı (aynı seansta) bağırsak ve akciğer cerrahisi
• Önce kemoterapi, tümörler küçülünce sırayla cerrahiler
• Önce akciğer cerrahisi, sonra bağırsak cerrahisi

Klasik ve en sık uygulanan yaklaşım önce hastayı asıl tehdit eden bağırsak tümörünün alınması, ardından koruyucu kemoterapi verilmesi ve sürecin sonunda akciğerdeki nodülün temizlenmesidir. Ancak hasta genç ve fit ise, her iki ameliyatı aynı anda yapmayı da düşünebiliriz. Bu hastayı tek seferde tüm yükten kurtarır ama iyileşme süreci biraz daha zorlu olabilir. “Reverse” yani tersine yaklaşımda ise önce kemoterapi ile tümörleri baskılayıp, yanıt alındıktan sonra cerrahiye gitmek vardır. Burada en büyük korkumuz, iki aşamalı ameliyatlarda aradaki bekleme süresinde hastalığın ilerlemesidir. Bu yüzden karar verirken bağırsağın tıkanma riski, akciğerdeki nodülün boyutu gibi faktörleri teraziye koyarız.

Hem karaciğer hem akciğer metastazı varsa cerrahi öncelik kime verilir?

Bağırsak kanserlerinde sık gördüğümüz bir diğer senaryo, hastalığın hem karaciğere hem de akciğere sıçramasıdır. Eskiden bu hastalar ameliyat şansını kaybetmiş sayılırdı ancak günümüzde her iki organdaki metastazlar da temizlenebiliyorsa cerrahi kesinlikle bir seçenektir. Peki, önce hangisi?

Bu konudaki genel yaklaşımlar şunlardır:

• Teknik olarak zor olanın (karaciğer) önce yapılması
• İyileşmesi hızlı olanın (akciğer) önce yapılması
• Uygun vakalarda eş zamanlı cerrahi

Genel kabul gören görüş, teknik olarak daha zor ve riskli olan karaciğer cerrahisinin önce yapılmasıdır. Çünkü karaciğer cerrahisi sonrası toparlanma daha komplike olabilir ve öncelik vücut için hayati risk taşıyan organa verilir. Diğer bir ekol ise, akciğer cerrahisinin daha kolay tolere edilmesi ve iyileşme süresinin çok kısa olması nedeniyle önce akciğerin halledilmesini savunur. Bazen karaciğer ve akciğer cerrahisi ekipleri aynı seansta girerek eş zamanlı temizlik de yapabilirler. Bu karar tamamen cerrahi ekiplerin deneyimine ve hastanın dayanıklılığına bağlıdır.

Farklı tümör türlerinde (Sarkom, RHK) cerrahinin başarı oranları nedir?

Cerrahinin başarısı sadece cerrahın el becerisine değil tümörün “kimliğine” yani histolojik türüne de sıkı sıkıya bağlıdır. Her kanser türü akciğerde farklı davranır.

Farklı tümör tiplerinin cerrahiye yanıtları şöyledir:

• Karsinomlar
• Sarkomlar
• Renal Hücreli Karsinom

Karsinomlar, özellikle kolorektal kökenli olanlar, metastazektomi yapılan en büyük grubu oluşturur ve başarı oranları en yüksek olan gruptur. Tam temizlik yapıldığında 5 yıllık sağkalım oranları oldukça yüksektir. Sarkomlar, yani yumuşak doku tümörleri ise daha agresiftir ve kemoterapiye dirençli olabilirler. Bu yüzden sarkomlarda cerrahi, hastanın elindeki en güçlü kozdur. Akciğerdeki nodüller tamamen temizlenebilirse, sarkom hastaları da ciddi bir yaşam süresi avantajı kazanır.

Renal Hücreli Karsinom (RHK), yani böbrek kanseri ise akciğere metastaz yapmayı çok sever. Bu tümör türü kemoterapi ve radyoterapiye oldukça dirençlidir. Bu nedenle akciğer metastaz cerrahisi, böbrek kanseri hastalarında neredeyse tek etkili tedavi yöntemidir. Tedavi edilmezse sağkalım çok düşükken, cerrahi ile bu süreler dramatik şekilde uzar. RHK metastazlarında “tam temizlik” ve “hastalıksız geçen süre” en önemli başarı kriteridir.

Ameliyat sonrası sağkalım beklentileri ve uzun dönem sonuçlar nasıldır?

Akciğer metastaz cerrahisinin onkolojik rolü, yıllar içinde yapılan binlerce ameliyat ve bilimsel çalışmalarla kanıtlanmıştır. Genel bir bakışla, seçilmiş hasta gruplarında, yani tümörün tamamen temizlendiği ve hastanın genel durumunun iyi olduğu vakalarda, 5 yıllık sağkalım oranları %30 ile %70 arasında değişmektedir. Bu oranlar, metastatik, yani 4. evre bir kanser hastası için muazzam rakamlardır.

Cerrahi yapılmayan hastalarda bu oranların çok düşük olduğu düşünüldüğünde, metastazektominin değeri daha iyi anlaşılır. Örneğin kolorektal kanser metastazlarında tam rezeksiyon sonrası 5 yıllık yaşam şansı %70’lere kadar çıkabilmektedir.

Sıkça Sorulan Sorular