Aşırı Terleme Tedavisinde ETS

Aşırı terleme tedavisinde ETS (Endoskopik Torasik Sempatektomi), özellikle el ve koltuk altı bölgesinde yoğun terleme yaşayan hastalar için cerrahi bir seçenektir. Bu yöntemle, sempatik sinirlerin kesilmesiyle terleme durdurulur ve kalıcı sonuçlar elde edilir.

ETS ameliyatı kimlere uygulanır sorusu, tedavi adaylarını belirlemede önemlidir. Bu yöntem, diğer medikal tedavilere yanıt vermeyen, yaşam kalitesi ciddi şekilde etkilenen ve sistemik hastalığı olmayan bireylerde tercih edilir. Genellikle 20–40 yaş aralığındaki hastalar uygundur.

ETS ameliyatının avantajları ve riskleri iyi değerlendirilmelidir. Kalıcı çözüm sunması en büyük avantajken, bazı hastalarda telafi edici terleme gibi yan etkiler görülebilir. Deneyimli cerrahlar tarafından yapılması, komplikasyon riskini azaltır ve başarı oranını artırır.

ETS sonrası iyileşme süreci hızlıdır ve hastalar genellikle aynı gün taburcu edilir. İlk günlerde hafif göğüs ağrısı ve yorgunluk hissi olabilir. Hastaların büyük çoğunluğu, birkaç gün içinde normal yaşamlarına döner ve terleme şikayetlerinde belirgin azalma görülür.

Aşırı terleme (Hiperhidrozis) vücudumuzda neden oluşur ve nasıl gelişir?

Terleme mekanizması, insan vücudunun en temel ve hayati fonksiyonlarından biridir. Vücut ısımız, egzersiz yaptığımızda, sıcak bir ortamda bulunduğumuzda veya ateşlendiğimizde yükselir. Bu noktada beynimizdeki termostat devreye girer ve vücudu soğutmak için ter bezlerine “çalış” emri gönderir. Bu tamamen sağlıklı ve olması gereken bir süreçtir. Ancak “hiperhidrozis” dediğimiz tabloda, bu sistemin ayarları bozulmuştur. Vücudun soğumaya ihtiyacı olmadığı anlarda bile, örneğin serin bir odada otururken veya sadece televizyon izlerken, sinir sistemi ter bezlerine sürekli ve şiddetli sinyaller göndermeye devam eder.

Bu durumun altında yatan mekanizmayı bir elektrik tesisatına benzetebiliriz. Evinizdeki lambanın düğmesi bozuksa ve kendi kendine yanıp sönüyorsa, sorun ampulde değil ona giden elektrik hattındadır. İşte hiperhidroziste de sorun ellerinizdeki veya koltuk altınızdaki ter bezlerinde (ampullerde) değil onlara emri getiren sempatik sinir sistemindedir (elektrik hattında). Bu sinir ağı, otonom sinir sistemi dediğimiz ve bizim isteğimiz dışında çalışan sistemin bir parçasıdır. Heyecan, stres, korku veya utanç gibi duygusal durumlar bu sistemi aşırı derecede tetikler.

Bu aşırı uyarılma sonucunda vücudun belirli bölgelerinde yoğun ıslaklık meydana gelir. Bu bölgeler genellikle ter bezlerinin en yoğun olduğu alanlardır.

Vücutta aşırı terlemenin en sık görüldüğü bölgeler şunlardır:

• Avuç içleri
• Koltuk altları
• Ayak tabanları
• Yüz bölgesi
• Baş derisi

Bu bölgelerdeki terleme, kişinin kontrolü dışında gerçekleşir. Hasta “terlemeyeceğim” diye düşündükçe stres seviyesi artar, stres arttıkça sempatik sistem daha çok uyarılır ve sonuçta daha fazla terleme oluşur. Bu hastayı içine çeken bir kısır döngüdür. Bilimsel veriler ve klinik gözlemlerimiz, sempatik sinir iletisini cerrahi olarak kestiğimizde terlemenin anında durduğunu göstermektedir. Bu da bize sorunun kaynağının kesinlikle sinirsel iletimde olduğunu kanıtlar.

Aşırı terleme durumu günlük yaşamı ve sosyal ilişkileri nasıl etkiler?

Aşırı terleme, tıbbi kitaplarda genellikle “hayati tehlike yaratmayan” iyi huylu bir durum olarak geçer. Ancak bu tanım, hastaların yaşadığı duygusal fırtınaları anlatmaktan çok uzaktır. Fiziksel olarak sağlığınızı tehdit etmeyebilir ama ruhsal sağlığınız ve yaşam kaliteniz üzerinde yarattığı tahribat, bazen kronik bir hastalıktan çok daha ağır olabilir.

Düşünün ki çok önemli bir iş görüşmesine gidiyorsunuz. En büyük endişeniz yetenekleriniz veya tecrübeniz değil mülakatı yapan kişiyle tokalaşmak zorunda kalacak olmanız. Ya da hoşlandığınız kişiyle ilk buluşmanızda el ele tutuşmaktan kaçınmak için sürekli bahaneler üretmek zorunda kaldığınızı hayal edin. Okul çağındaki bir çocuğun sınav kağıdının terden sırılsıklam olması ve mürekkebin dağılması, o çocukta ömür boyu sürecek bir sınav kaygısı yaratabilir. Koltuk altı terlemesi olan kişiler, gardıroplarını tamamen değiştirmek zorunda kalırlar. İstedikleri rengi veya kumaşı değil teri en az belli eden kıyafetleri seçerler. Genellikle siyah, koyu lacivert ve bol kıyafetler giymek, kollarını vücutlarına yapıştırarak gezmek bu hastaların geliştirdiği savunma mekanizmalarındandır.

Bu sürekli tetikte olma hali, kişiyi ciddi bir anksiyeteye sürükler. Sosyal ortamlardan kaçınma, içe kapanma ve hatta depresyon sıkça karşılaştığımız tablolardır. Biz hekimler için cerrahi kararı verirken en önemli kriter, terin miktarı değil hastanın hayatını ne kadar kısıtladığıdır.

Hastalarımızın en sık şikayet ettiği sosyal zorluklar şunlardır:

• Tokalaşmaktan kaçınma
• Islak evraklar
• Kıyafet lekeleri
• Kötü koku endişesi
• Metal eşyaların paslanması
• Dokunmatik ekran kullanamama
• Sosyal izolasyon
• Özgüven kaybı

Cerrahiye karar vermeden önce hangi tedavi basamakları izlenmelidir?

Cerrahi müdahale, her zaman için tedavinin en son basamağıdır. Bir hasta kapıdan içeri girip “Ellerim terliyor, ameliyat olmak istiyorum” dediğinde, onu hemen ameliyathaneye almayız. Tıbbi etik ve bilimsel yaklaşım öncelikle daha az invaziv, geri dönüşü olan ve daha basit yöntemlerin denenmesini gerektirir. Tedavi algoritması bir merdiven gibidir; en alt basamaktan başlar ve sonuç alınamadıkça yukarı çıkılır.

İlk basamakta topikal ajanlar yer alır. Bunlar genellikle alüminyum klorür içeren özel losyonlar veya kremlerdir. Gece yatmadan önce ellere veya koltuk altına sürülür. Bu maddeler ter kanallarının ağzını mekanik olarak tıkayarak terin dışarı çıkmasını engeller. Hafif vakalarda oldukça etkilidirler ancak ciltte tahriş yapabilirler ve sürekli kullanım gerektirirler. Eğer bu yöntem işe yaramazsa veya hasta yan etkilerden rahatsız olursa ikinci basamağa geçilir.

İkinci basamakta iyontoforez tedavisi bulunur. Bu yöntemde hasta, ellerini veya ayaklarını içinde musluk suyu bulunan kaplara sokar. Cihaz, suyun içinden düşük voltajlı, hastayı rahatsız etmeyecek bir elektrik akımı geçirir. Bu akım, ter bezlerinin kanallarında geçici bir tıkanıklık yaratarak terlemeyi durdurur. Oldukça güvenli bir yöntemdir ancak zahmetlidir. Haftada birkaç kez, her seans 20-30 dakika sürecek şekilde uygulanması gerekir. Tedavi bırakıldığında terleme geri döner.

Üçüncü basamak ise Botulinum Toksin, yani bilinen adıyla Botoks uygulamasıdır. Botoks, ter bezlerine giden sinir uçlarını geçici olarak felç eder. Sinir ucu felç olunca ter bezine “çalış” emrini veremez ve terleme durur. Özellikle koltuk altı terlemesinde mucizevi sonuçlar verir. Ancak etkisi kalıcı değildir; ortalama 4 ila 6 ay sürer ve işlemin tekrarlanması gerekir. Ayrıca avuç içine yapıldığında ağrılı olabilir ve el kaslarında geçici güçsüzlük yapabilir.

Cerrahi öncesi denenmesi gereken tedavi seçenekleri şunlardır:

• Ter önleyici kremler
• Medikal losyonlar
• İyontoforez cihazı
• Botoks enjeksiyonları
• Oral ilaçlar

Endoskopik Torasik Sempatektomi (ETS) ameliyatı nedir ve teknik olarak nasıl uygulanır?

ETS ameliyatı diğer tüm tedavilerin başarısız olduğu noktada devreye giren, minimal invaziv bir cerrahi prosedürdür. “Minimal invaziv” demek, vücuda büyük kesiler yapmadan, dokulara en az zararı vererek yapılan ameliyat demektir. Bu işlem göğüs cerrahisi alanında bir devrim niteliği taşıyan Video-Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS) tekniği ile gerçekleştirilir.

Ameliyat genel anestezi altında yapılır, yani hasta işlem sırasında tamamen uyur ve hiçbir şey hissetmez. Cerrah olarak hastanın koltuk altı bölgesinden, göğüs boşluğuna girmek için çok küçük bir kesi yaparız. Bu kesi genellikle 1 santimetre civarındadır, hatta bazen daha da küçüktür. Bu minik delikten içeriye “torakoskop” adını verdiğimiz, ucunda yüksek çözünürlüklü bir kamera ve ışık kaynağı bulunan ince bir çubuk göndeririz. Kamera, göğüs kafesinin içindeki görüntüyü ameliyathanedeki büyük ekranlara yansıtır. Bu sayede içerideki anatomiyi, çıplak gözle görebileceğimizden çok daha net ve büyütülmüş olarak görürüz.

Ekrandaki görüntü rehberliğinde, omurganın hemen yanından aşağıya doğru inen sempatik sinir zincirini buluruz. Bu zincir, inci bir kolye gibi omurganın iki yanında uzanır. Ameliyatın özü, aşırı terlemeye neden olan sinyalleri taşıyan bu zincirin, doğru seviyeden bloke edilmesidir. İşlem genellikle her iki taraf (sağ ve sol) için aynı seansta yapılır. Her bir tarafın işlemi yaklaşık 15-20 dakika sürer. Toplamda hasta yaklaşık 45-60 dakika uyur. Büyük bir kas kesilmesi veya kaburga açılması söz konusu olmadığı için ameliyat sonrası ağrı azdır ve iyileşme son derece hızlıdır.

Sinir blokajı sırasında cerrahide hangi yöntemler ve seviyeler kullanılır?

Sempatik zincir üzerindeki iletimi durdurmak için cerrahi dünyasında farklı ekoller ve teknikler mevcuttur. Temel amaç beyinden gelen “terle” emrinin ellere ulaşmasını engellemektir. Bunun için zincirin bütünlüğünü bozmamız gerekir.

En sık kullanılan iki yöntem klipsleme ve koterizasyondur. Klipsleme yönteminde, sinir zincirini kesmeyiz; bunun yerine titanyumdan yapılmış küçük klipsler takarak siniri sıkıştırırız. Bu yöntemin teorik olarak “geri dönüşümlü” olabileceği düşünülse de sinir dokusu ezildiği için tam bir geri dönüş her zaman mümkün olmaz. Diğer ve daha yaygın yöntem olan koterizasyonda ise, özel cerrahi aletler kullanılarak sinir zinciri ısı enerjisiyle kesilir veya yakılır. Bu işlem kalıcı ve kesin bir blokaj sağlar.

Hangi tekniğin kullanılacağı kadar, “hangi seviyeden” müdahale edileceği de hayati önem taşır. Sempatik zincir, omurga seviyelerine göre T1, T2, T3, T4 gibi numaralandırılır. Her seviye, vücudun farklı bir bölgesini kontrol eder. Yanlış seviyeden yapılan işlem ya terlemeyi durdurmaz ya da istenmeyen yan etkileri artırır. Örneğin el terlemesi için genellikle T3 seviyesi hedeflenirken, koltuk altı terlemesi için T4 seviyesine inilmesi önerilir. Yüz kızarması veya yüz terlemesi için ise daha yukarı seviyeler (T2) hedeflenir. Cerrahın bu anatomik haritaya hakim olması, başarının anahtarıdır.

ETS ameliyatında kullanılan temel teknikler ve hedefler şunlardır:

• Klipsleme yöntemi
• Koterizasyon yöntemi
• T2 seviyesi hedeflemesi
• T3 seviyesi hedeflemesi
• T4 seviyesi hedeflemesi

Ameliyatın en önemli yan etkisi olan Kompansatuar Hiperhidrozis (Refleks Terleme) nedir?

ETS cerrahisi hakkında hastalarımızla konuşurken en çok zaman ayırdığımız, en dürüst ve şeffaf olmamız gereken konu budur. Kompansatuar Hiperhidrozis veya Türkçe adıyla Refleks Terleme, ameliyatın bir komplikasyonu değil fizyolojik bir sonucudur. Ameliyat, el terlemesini kesmekte %95’in üzerinde, koltuk altı terlemesinde ise %85-90 civarında bir başarıya sahiptir. Ancak bu başarının bir bedeli vardır:

Vücudumuz mükemmel bir termoregülasyon (ısı dengeleme) makinesidir. Biz cerrahi ile ellerdeki veya koltuk altındaki çıkış kapılarını kapattığımızda, vücut içeride biriken ısıyı atmak zorundadır. Sempatik sistem, “Ben bu ısıyı ellerden atamıyorum, o halde başka bir yol bulmalıyım” diyerek, daha önce hiç terlemeyen veya az terleyen bölgeleri devreye sokar. Bu durum suyun önünü kestiğinizde kendine yeni bir akış yolu bulmasına benzer.

İstatistikler ve klinik deneyimlerimiz göstermektedir ki ETS ameliyatı olan hastaların çok büyük bir kısmında (%80-90) refleks terleme görülür. Çoğu hasta için bu durum hafif veya orta düzeydedir ve “Kuru ellere sahip olmak için sırtımın biraz nemlenmesine razıyım” denilerek tolere edilir. Ancak hastaların küçük ama önemli bir grubunda (%3-5) bu terleme çok şiddetli olabilir. Orijinal sorundan daha rahatsız edici hale gelebilir. Hasta günde birkaç kez kıyafet değiştirmek zorunda kalabilir. Bu nedenle ameliyat kararı verilirken bu riskin hasta tarafından anlaşılması şarttır.

Refleks terlemenin en sık görüldüğü vücut bölgeleri şunlardır:

• Sırt bölgesi
• Göğüs ön duvarı
• Karın bölgesi
• Bacakların arkası
• Kalça bölgesi
• Kasık bölgesi

Refleks terleme sorunu tedavi edilebilir mi?

Refleks terleme geliştiğinde, bunun tedavisi ne yazık ki ilk baştaki el terlemesi kadar kolay ve kesin değildir. Bu durum cerrahi sonrası hasta memnuniyetini düşüren en temel faktördür ve biz cerrahların yönetmekte en çok zorlandığı konudur. Çünkü sinir bir kez kesildiğinde veya hasar gördüğünde, vücudun yeni kurduğu bu dengeyi geri çevirmek oldukça güçtür.

Tedavi yaklaşımları genellikle semptomları hafifletmeye yöneliktir. Refleks terlemeyi tamamen ortadan kaldıracak “sihirli bir değnek” maalesef yoktur. Hastalarımıza öncelikle yaşam tarzı değişiklikleri ve medikal tedaviler öneririz. Özel kumaşlardan üretilmiş, teri emen ve dışarı vermeyen iç çamaşırları kullanmak hastaların konforunu artırabilir. Antikolinerjik grubu ilaçlar terlemeyi genel olarak azaltsa da ağız kuruluğu veya görme bulanıklığı gibi yan etkileri nedeniyle uzun süreli kullanımları zordur. Bazı durumlarda refleks terleme bölgelerine de Botoks uygulanabilir ancak geniş alanlar (tüm sırt gibi) söz konusu olduğunda bu hem maliyetli hem de pratik olmayan bir yöntemdir. Bu yüzden en iyi tedavi, aslında en iyi hasta seçimidir. Hastanın bu riski bilerek ve kabullenerek ameliyata girmesi, sonrasında yaşanacak hayal kırıklıklarını önler.

Refleks terleme yönetiminde kullanılan yöntemler şunlardır:

• Topikal kremler
• Oral ilaçlar
• Fonksiyonel iç giyim
• Kilo kontrolü
• Diyet düzenlemesi

Ameliyat için doğru yaş ve hasta grubu nedir?

ETS ameliyatı her terleyen kişiye uygulanmaz. Doğru hasta seçimi, cerrahi başarının yarısıdır. İdeal hasta, “Primer Lokal Hiperhidrozis” tanısı almış kişidir. Yani terlemenin altında tiroid hastalığı, enfeksiyon, diyabet veya kanser gibi başka bir sistemik hastalık yatmamalıdır. Eğer hastanın tüm vücudu yaygın bir şekilde terliyorsa, bu hasta cerrahi için uygun değildir. Çünkü tüm vücut terlemesini durdurmak imkansızdır ve vücudun ısı dengesini bozar, hayati tehlike yaratır.

Yaş konusu ise belki de en hassas olduğumuz noktadır. Genellikle 18 yaş altındaki bireylere bu ameliyatı yapmayı tercih etmeyiz. Bunun çok geçerli iki sebebi vardır. Birincisi fizyolojiktir; ergenlik döneminde hormonlar çok aktiftir ve terleme mekanizması henüz oturmamıştır. Bazen ergenlik bitince terleme kendiliğinden azalabilir. İkinci ve daha önemli sebep ise “bilgilendirilmiş onam” yeteneğidir. 15-16 yaşındaki bir gencin, ömür boyu sürecek olan “refleks terleme” riskini tam anlamıyla kavrayıp tartması zordur. O anki sosyal baskı ile “yeter ki ellerim kurusun, her şeye razıyım” diyebilir. Ancak 30 yaşına geldiğinde sırt terlemesi onu çok daha fazla rahatsız edebilir. 18 yaş ve üzeri bireylerin, risk-fayda analizini daha sağlıklı yapabildiğini görüyoruz.

Cerrahi için uygun olmayan hasta grupları şunlardır:

• Sekonder hiperhidrozis hastaları
• Aşırı kilolu bireyler
• Genel vücut terlemesi olanlar
• Akciğer zarı yapışıklığı olanlar
• Psikolojik dengesi bozuk olanlar
• Gerçekçi olmayan beklentisi olanlar

Onam süreci ve bilgilendirme neden bu kadar kritiktir?

Bir cerrah olarak hastalarımla yaptığım ön görüşmeler, bazen ameliyatın kendisinden daha uzun sürer. Çünkü ETS cerrahisinde “Bilgilendirilmiş Onam Formu”, sadece yasal bir zorunluluk veya imzalanıp kenara atılacak bir kağıt parçası değildir. Bu form ve süreç hasta ile hekim arasında kurulan bir güven köprüsüdür.

Bu süreçte hastaya sadece başarılardan bahsetmek etik değildir. Refleks terleme ihtimalinin yüksekliği, bunun şiddetinin önceden kestirilemeyeceği, ameliyatın geri dönüşsüz olduğu (sinirlerin tekrar birleştirilmesinin çok zor ve başarısız olduğu), nadir de olsa görülebilecek göz kapağı düşüklüğü (Horner sendromu) gibi riskler net bir dille anlatılmalıdır. Eğer bir hekim size “Bu ameliyatın hiç yan etkisi yok, garantili çözüm” diyorsa, orada durup düşünmeniz gerekir. Tıpta garanti yoktur. Doğru yaklaşım “Bu ameliyat ellerini kurutacak ama karşılığında sırtın terleyebilir, bunu kabul ediyor musun?” dürüstlüğüdür. Hasta bu takası bilerek ameliyat masasına yatmalıdır. Ancak bu şekilde ameliyat sonrası karşılaşılacak durumlara hazırlıklı olunabilir ve hayal kırıklığı yaşanmaz.

Onam sürecinde mutlaka konuşulması gereken konular şunlardır:

• Refleks terleme riski
• Geri dönüşsüzlük
• Horner sendromu ihtimali
• Pnömotoraks riski
• Anestezi riskleri
• Başarı oranları

Ameliyat sonrası iyileşme süreci nasıldır?

ETS ameliyatının en büyük avantajı, hasta konforunun üst düzeyde olmasıdır. Ameliyat bittiğinde hastalarımızı uyandırma odasına alırız. Çoğu hastamız gözünü açtığı anda ilk olarak ellerine bakar ve o anki şaşkınlık ile mutluluk karışımı ifadeyi görmek paha biçilemezdir. Eller sıcacık ve kupkurudur. Yıllardır ıslak ve soğuk ellere alışmış biri için bu çok garip ama harika bir histir.

Hastalarımızı servise aldığımızda, koltuk altındaki minik kesilere bağlı hafif bir ağrı hissedebilirler. Bu ağrı genellikle kas ağrısı tarzındadır ve basit ağrı kesicilerle kolayca kontrol altına alınır. Hastaların büyük çoğunluğu ameliyat olduğu günün akşamında, yemeklerini yedikten ve yürüyüşlerini yaptıktan sonra taburcu edilir. En geç ertesi sabah evlerine dönerler. Yani hastanede kalış süresi 24 saati bulmaz.

Eve döndükten sonra özel bir bakıma gerek yoktur. Dikiş yerleri estetik olduğu için genellikle pansuman bile gerekmez, sadece temiz ve kuru tutmak yeterlidir. Yaklaşık 1 hafta sonra kısa bir kontrol yapılır. Hastalarımız masa başı bir işte çalışıyorsa 3-4 gün içinde, fiziksel güç gerektiren bir işte çalışıyorsa 1 hafta içinde işlerine dönebilirler. İyileşme sürecinde akciğerin tam kapasite çalışması için solunum egzersizleri öneririz.

Ameliyat sonrası dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Yara yerinin temizliği
• Ağır kaldırmaktan kaçınma
• Solunum egzersizleri
• Bol sıvı tüketimi
• Düzenli yürüyüş
• Ani hareketlerden kaçınma

Sıkça Sorulan Sorular