Amfizem

Amfizem, akciğerlerdeki hava keseciklerinin (alveoller) geri dönüşümsüz olarak genişlemesi ve duvarlarının yıkılmasıyla karakterize kronik bir akciğer hastalığıdır. Bu durum, akciğerin esnekliğini azaltır ve oksijen alışverişini bozar. En sık nedeni uzun süreli sigara kullanımıdır.

Amfizem belirtileri ve tanı yöntemleri, genellikle ilerleyici nefes darlığı, kronik öksürük ve egzersiz kapasitesinde azalma şeklinde kendini gösterir. Tanıda solunum fonksiyon testleri, akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi kullanılarak hastalığın yaygınlığı ve tipi belirlenir.

Amfizem tedavi seçenekleri, hastalığın evresine göre değişkenlik gösterir. İlaç tedavisinde bronkodilatörler ve inhale kortikosteroidler yaygın olarak kullanılırken, ileri vakalarda oksijen tedavisi ve solunum rehabilitasyonu önerilir. Cerrahi girişim nadiren, seçilmiş vakalarda düşünülür.

Amfizemde yaşam kalitesi ve korunma yolları, sigarayı bırakma, hava kirliliğinden korunma ve düzenli fiziksel aktivite ile artırılabilir. Erken tanı ve düzenli takip, komplikasyonların önlenmesi açısından kritik önem taşır. Aşılamalar da enfeksiyon riskini azaltmada etkilidir.

Amfizem hastalığı akciğerlerimizin yapısını nasıl değiştirir?

Amfizem, en anlaşılır tabiriyle akciğer dokusunun yavaş yavaş ve geri dönüşümsüz olarak harap olması durumudur. Normalde sağlıklı bir akciğer, son derece esnek bir yapıya sahiptir; nefes aldığınızda genişler, nefes verdiğinizde ise tıpkı gergin bir lastik gibi kendiliğinden eski haline döner. Bu mucizevi esnekliği sağlayan yapılar akciğerin en uç noktalarında bulunan ve “alveol” adı verilen milyonlarca minik hava keseciğidir. Vücudumuz için hayati olan gaz alışverişi, yani oksijenin kana karışması ve kirli havanın (karbondioksitin) atılması bu keseciklerde gerçekleşir.

Ancak amfizem geliştiğinde, bu alveollerin duvarları parçalanır ve o muazzam elastik yapı kaybolur. Bunu, salkım halindeki üzümlerin duvarlarının yıkılarak tek ve devasa, ancak işlevsiz bir balon haline gelmesine benzetebiliriz. Bu durum hastalarımızda iki temel soruna yol açar. Birincisi, gaz alışverişi yapacak yüzey alanı dramatik şekilde azalır. İkincisi ve belki de hastalarımızı günlük hayatta en çok zorlayan sorun, akciğerin “elastik geri çekilme” gücünü kaybetmesidir. Akciğer sönüp içindeki kirli havayı boşaltamaz. Sonuç olarak her nefeste içeride bir miktar hava hapsolur. Biz buna tıbbi dilde “hiperenflasyon” yani aşırı havalanma diyoruz. Akciğerler sürekli dolu ve şişkin olduğu için, hasta yeni ve taze hava alacak yer bulamaz. Sanki derin bir nefes almışsınız ve o nefesi vermeden tekrar nefes almaya çalışıyormuşsunuz gibi bir his yaratır.

Amfizem sıklıkla Kronik Bronşit ile birlikte görülür ve bu iki durum Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) çatısı altında birleşir. Kronik bronşitte hava yollarında iltihap ve daralma ön plandayken, amfizemde doku yıkımı baskındır. Bir cerrah olarak bizim için en kritik nokta, hastanın nefes darlığının asıl sebebinin hava yolu tıkanıklığı mı yoksa amfizeme bağlı bu aşırı şişkinlik ve doku harabiyeti mi olduğunu ayırt etmektir. Çünkü cerrahi ve girişimsel tedaviler, özellikle amfizemin baskın olduğu tablolarda yüz güldürücü sonuçlar verir.

Amfizem gelişiminde risk faktörü olan nedenler nelerdir?

Amfizemin gelişiminde tartışmasız en büyük suçlu tütün kullanımıdır. Sigara dumanı, akciğer dokusunu koruyan mekanizmaları devre dışı bırakarak doğrudan hücre yıkımına neden olur. Genellikle 55 yaş ve üzerindeki uzun süreli sigara içicilerinde, akciğer performansının doğal yaşlanma süreciyle de birleşmesi sonucu amfizem belirtileri belirginleşir. Ancak her amfizem hastası sigara kaynaklı değildir.

Daha nadir görülen ancak bizim için yönetimi çok önemli olan bir grup hasta vardır. Bu kişilerde “Alfa-1 Antitripsin” (AAT) adı verilen bir proteinin genetik eksikliği söz konusudur. Bu protein normal şartlarda akciğerleri korumakla görevlidir. Eksikliğinde, kişi hiç sigara içmese bile veya çok az içse bile genç yaşta ciddi amfizem tablosuyla karşılaşabiliriz. Bu genetik durumun yarattığı amfizem, klasik sigara kaynaklı amfizemden farklı bir seyir izler. Genellikle akciğerin alt bölgelerinde daha yoğun hasar görülür ve hastalık daha agresif ilerleyebilir. Bu nedenle bize nefes darlığı ile başvuran her hastada, özellikle genç yaş grubundaysa, mutlaka bu genetik taramayı yaparız. Eğer bu hastalarda medikal tedavilere rağmen hızlı bir kötüleşme varsa, cerrahi hacim küçültmeden ziyade, daha erken dönemde akciğer nakli değerlendirmesi yapmak gerekebilir.

Genel olarak amfizem gelişimini tetikleyen temel faktörler şöyledir:

• Uzun süreli tütün kullanımı
• Alfa-1 Antitripsin eksikliği
• İleri yaş
• Kronik bronşit öyküsü
• Hava kirliliğine maruziyet

Amfizem dağılımı tedavi stratejisini nasıl şekillendirir?

Hastamızın akciğer filmlerine ve tomografilerine baktığımızda, sadece “amfizem var” teşhisi koymak tedavi planı için yeterli değildir. Bizim için en hayati soru şudur: “Amfizem akciğerin neresinde ve nasıl dağılmış?” Uygulayacağımız tedavinin başarısı neredeyse tamamen bu dağılımın haritasına bağlıdır. Temelde iki tip dağılımdan söz ederiz ve bu ayrım hastanın kaderini belirler.

İlk tip Heterojen Amfizem olarak adlandırılır. Bu durumda hastalık akciğerin belirli bölgelerinde, sıklıkla da üst loblarda çok daha ağır seyrederken, diğer bölgeler nispeten daha sağlıklı kalmıştır. Bu bizim için cerrahi açıdan bir “hedef” olduğu anlamına gelir. Akciğerin en çok hasar görmüş, işlevsiz ve sadece yer kaplayan o kötü bölgesini çıkarırsak veya devre dışı bırakırsak, geride kalan ve sıkışmış olan daha sağlıklı dokuların rahatça genişleyip çalışmasını sağlayabiliriz. Akciğer Hacim Küçültücü Cerrahi (LVRS) veya endobronşiyal valf gibi yöntemler en çok bu grupta işe yarar.

İkinci tip ise Homojen Amfizem tablosudur. Burada hastalık akciğerin her yerine neredeyse eşit şekilde yayılmıştır. Çıkarıp atabileceğimiz veya kapatabileceğimiz spesifik bir “çürük alan” yoktur; çünkü her yer aynı derecede etkilenmiştir. Bu hastalarda cerrahi çıkarma işlemi genellikle uygun değildir çünkü geride kalacak doku da en az çıkarılan kadar hasarlıdır. Bu durumda cerrahi dışı farklı bronkoskopik yöntemler veya hastalık çok ilerlemişse akciğer nakli düşünülür. Homojen amfizem varlığı, uluslararası kriterlere göre tek başına akciğer nakli listesine alınma sebebi sayılabilmektedir.

Cerrahi veya girişimsel tedavi kararı hangi durumlarda alınır?

Amfizem, ne yazık ki tamamen ortadan kaldırılabilen bir hastalık değildir, ancak kesinlikle yönetilebilir bir durumdur. İlk aşamada hastalarımıza sigarayı bıraktırır, nefes açıcı inhaler ilaçlar başlar ve pulmoner rehabilitasyon uygularız. Ancak bazı hastalarımızda, tüm bu “maksimal” medikal tedavilere rağmen nefes darlığı ilerlemeye devam eder. Hasta ev içinde dahi hareket etmekte zorlanır, bir odadan diğerine giderken soluk soluğa kalır ve yaşam kalitesi ciddi oranda düşer.

İşte cerrahi veya girişimsel hacim azaltma stratejileri tam bu noktada yani ilaçların yetmediği “tıkanma” noktasında devreye girer. Amacımız hastalığı tamamen yok etmek değil mekanik bir düzeltme yapmaktır. Amfizemde akciğerler aşırı şiştiği için göğüs kafesi genişler ve en önemli solunum kasımız olan diyaframı aşağıya doğru bastırıp düzleştirir. Düzleşmiş bir diyafram kasılamaz ve hasta nefes almakta büyük güçlük çeker. Biz hacim azaltma işlemleriyle, o işe yaramayan hava depolarını küçülterek, diyaframın tekrar yukarı doğru kubbeleşmesini ve sağlıklı çalışmasını sağlarız. Bu mekanik rahatlama, hastanın ilaçlardan göremediği faydayı sağlayarak efor kapasitesini artırır.

Bu kararı verirken multidisipliner bir yaklaşım benimseriz. Karar sürecinde yer alan uzmanlık alanları şunlardır:

• Göğüs Hastalıkları
• Radyoloji
• Pulmoner Rehabilitasyon
• Göğüs Cerrahisi
• Nükleer Tıp

Akciğer Hacim Küçültücü Cerrahi (LVRS) süreci nasıl işler?

Akciğer Hacim Küçültücü Cerrahi, özellikle üst lobları tutan heterojen amfizemli hastalar için geliştirdiğimiz, palyatif yani rahatlatıcı ancak son derece etkili bir cerrahi yöntemdir. Bu ameliyatta temel felsefemiz “azı, çoğundan iyidir” ilkesine dayanır. Akciğerin en çok hasar görmüş, kanlanması bozulmuş ve sadece hava hapsine neden olan yaklaşık yüzde 25 ile 30’luk kısmını cerrahi olarak çıkarırız.

Bu işlemi günümüzde genellikle kapalı yöntemle, yani Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS) ile yapmaktayız. Göğüs kafesine açılan küçük deliklerden girerek yaptığımız bu ameliyat, hastanın iyileşme sürecini hızlandırır ve ağrısını belirgin şekilde azaltır. Ameliyat sonrasında, göğüs kafesi içindeki o büyük sıkışıklık azalır. Diyafram ve göğüs duvarı kasları, ideal pozisyonlarına geri döner. Sağlam kalan akciğer dokusu, üzerindeki baskı kalktığı için daha rahat genişleyip büzülebilir hale gelir.

Bu cerrahi, akciğer fonksiyonlarında belirgin bir artış sağlar. Ancak rakamlardan daha da önemlisi, hastalarımızın “nefes alamama” hissinde ciddi bir azalma olmasıdır. Yürüyüş mesafeleri artar, kendi kişisel bakımlarını, banyolarını, giyinmelerini daha rahat yapabilir hale gelirler. Ancak bu ameliyat, solunum testlerinde belli bir rezervi olan hastalar için uygundur. Rezervi çok çok düşük olan hastalarda cerrahi risk yüksek olabilir.

LVRS için uygun adaylarda aradığımız özellikler şunlardır:

• Heterojen amfizem varlığı
• Üst lob tutulumu
• Kabul edilebilir FEV1 değeri
• Sigaranın bırakılmış olması

Bül amfizemi nedir ve büllektomi neden yapılır?

Bazen amfizemli akciğer dokusunun içinde, küçük hava kesecikleri birleşerek devasa hava boşlukları oluşturur. Bunlara “Bül” adını veririz. Bülleri, akciğerin içinde şişmiş, incecik duvarlı büyük balonlar gibi düşünebilirsiniz. Bu yapılar gaz alışverişine hiçbir katkı sağlamaz, tam tersine, etrafındaki sağlam akciğer dokusuna baskı yaparak o dokunun da çalışmasını engellerler.

Büller sadece nefes darlığını artırmakla kalmaz, aynı zamanda patlamaya hazır birer risk unsurudur. Bir bül patladığında, akciğerden göğüs boşluğuna hava kaçağı olur ve akciğer söner (Pnömotoraks). Bu durum ani başlayan şiddetli göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile kendini gösteren acil bir durumdur. Eğer bir bül, akciğerin üçte birinden fazlasını kaplıyorsa veya hastada ciddi sıkışma belirtileri yaratıyorsa, “Büllektomi” dediğimiz ameliyatla bu yapıyı çıkarırız. Bu hem o anki nefes darlığını düzeltir hem de ileride yaşanabilecek ani patlama ve sönme riskini ortadan kaldırır.

Bül oluşumuna zemin hazırlayan durumlar şunlardır:

• Sigara kullanımı
• Tüberküloz hasarları
• Sarkoidoz
• Genetik bağ dokusu hastalıkları
• Marfan sendromu

Cerrahiye uygun olmayanlarda bronkoskopik tedavi seçenekleri nelerdir?

Her hastamız, genel sağlık durumu veya akciğer kapasitesinin çok düşük olması nedeniyle açık veya kapalı cerrahiyi (LVRS) kaldıramayabilir. Özellikle solunum testindeki FEV1 değeri yüzde 20’nin altına düşmüş hastalar için cerrahi çok risklidir. İşte bu noktada teknolojinin bize sunduğu “Bronkoskopik Hacim Azaltma Tedavileri” (BHAT) devreye girer. Bu işlemler, herhangi bir kesi yapılmadan, nefes borusundan girilen kameralı ince borular (bronkoskop) aracılığıyla yapılır.

En sık kullandığımız yöntem Endobronşiyal Valf (EBV) uygulamasıdır. Bu yöntem heterojen amfizemi olan hastalar için devrim niteliğindedir. Hasarlı akciğer lobunun girişine, tek yönlü çalışan minik musluklar (valfler) yerleştiririz. Bu valfler, içerideki havanın ve balgamın dışarı çıkmasına izin verirken, içeriye yeni hava girmesini engeller. Böylece o hasarlı bölge zamanla söner ve küçülür. Tıpkı cerrahide olduğu gibi hacim azalır ve sağlam dokular rahatlar. Ancak valf takabilmemiz için çok kritik bir şart vardır: Akciğer lobları arasında hava geçişi (kollateral ventilasyon) olmamalıdır. Eğer loblar arasında gizli hava geçişleri varsa, biz ana kapıyı valfle kapatsak bile, yan kapılardan hava girmeye devam eder ve işlem başarısız olur. Bunu anlamak için işlem sırasında “Chartis” dediğimiz özel bir ölçüm sistemi kullanırız. Türkiye’deki veriler, doğru seçilmiş hastalarda valf uygulamasının 6 dakikalık yürüme mesafesini 70 metreden fazla artırdığını göstermektedir.

Eğer hastamızın akciğerinde kollateral ventilasyon varsa veya hastalığı homojen dağılımlıysa, valf işe yaramaz. Bu durumda Koil (Sarmal Tel) dediğimiz yöntemi kullanırız. Bu telleri akciğer dokusu içine yerleştiririz. Teller eski şeklini almaya çalışırken akciğer dokusunu büzüştürür ve gerginleştirir. Bu yöntem bir hava blokajı yapmaz, dokunun elastikiyetini mekanik olarak artırır.

Mevcut bronkoskopik tedavi yöntemleri şunlardır:

• Endobronşiyal Valf
• Koil uygulaması
• Termal Buhar Ablasyonu
• Biyolojik dolgu maddeleri

Akciğer nakli süreci amfizem hastaları için ne zaman başlar?

Akciğer nakli, amfizem tedavisindeki “son durak” ve en radikal çözüm yoludur. Diğer tüm tıbbi, cerrahi ve girişimsel yöntemleri denediğimiz, ancak hastalığın ilerlemesini durduramadığımız, yaşam beklentisinin kısaldığı ve hayat kalitesinin tolere edilemeyecek düzeyde düştüğü hastalarda nakil düşünülür. Nakil kararı vermek kolay bir süreç değildir; riskleri ve sonrası bakım süreci zorludur.

Bu kararı verirken uluslararası kabul görmüş kriterlere ve “BODE İndeksi”ne göre hareket ederiz. BODE indeksi, hastanın genel durumunu sayısal olarak ifade etmemize yarayan önemli bir araçtır. Eğer bir hastanın BODE skoru yüksekse, solunum testleri kritik sınırın altındaysa ve sık sık hastaneye yatmasını gerektiren alevlenmeleri varsa, artık hacim küçültücü cerrahi veya diğer palyatif işlemler riskli veya yetersiz kalacaktır. Bu hastalar, nakil listeleme kriterlerini karşılıyor demektir. Özellikle homojen amfizemi olan ve çok ileri evre hastalar için nakil, hayatta kalma şansını artıran tek seçenek olabilir. Biz göğüs cerrahları olarak görevimiz, hastayı bu aşamaya gelmeden önce diğer yöntemlerle rahatlatmak, ancak zamanı geldiğinde de gecikmeden nakil listesine yönlendirmektir.

BODE indeksini oluşturan parametreler şunlardır:

• Vücut Kitle İndeksi
• Hava yolu tıkanıklık derecesi
• Nefes darlığı şiddeti
• Yürüme kapasitesi

Nakil listesine alınma kriterleri şunlardır:

• BODE skorunun 7 ile 10 arasında olması
• FEV1 değerinin yüzde 20 altında olması
• Hiperkapni atakları
• Pulmoner hipertansiyon gelişimi
• Homojen amfizem varlığı

Sıkça Sorulan Sorular