Mediasten Tümör ve Kistleri

Mediasten tümör ve kistleri, göğüs boşluğunun ortasında yer alan mediasten bölgesinde gelişen iyi huylu veya kötü huylu kitlelerdir. Bu lezyonlar sıklıkla asemptomatik olup, rastlantısal olarak radyolojik görüntülemelerde saptanırlar. Kesin tanı için ileri tetkikler gereklidir.

Mediasten kitlelerinin sınıflandırılması, yerleşim bölgelerine göre ön, orta ve arka mediasten olmak üzere yapılır. Ön mediastende timoma ve lenfoma sık görülürken, arka mediastende genellikle sinir kökenli tümörler yer alır. Kist yapıları çoğunlukla konjenital kaynaklıdır.

Tanı yöntemleri ve ayırıcı tanı, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve gerektiğinde biyopsi ile sağlanır. Lezyonun büyüklüğü, yapısı ve invazyon durumu ayırıcı tanı için belirleyicidir. Histopatolojik inceleme kesin tanıyı koydurur.

Tedavi seçenekleri ve prognoz, lezyonun benign ya da malign olmasına göre değişir. Cerrahi rezeksiyon genellikle ilk seçenektir; bazı durumlarda kemoterapi veya radyoterapi gerekebilir. Erken teşhis edilen olgularda tedavi başarısı ve yaşam süresi artmaktadır.

Mediasten Bölgesi Neresidir ve Neden Önemlidir?

Hastalarım genellikle akciğerlerinde bir sorun olduğunu düşünerek gelirler, ancak mediasten akciğerlerin kendisi değil iki akciğerin arasında kalan o “kutudur”. Göğüs cerrahisi pratiğinde biz bu bölgeyi vücudun en karmaşık kavşağı olarak görürüz. Anatomik olarak sınırları çok nettir; ön tarafında iman tahtası dediğimiz göğüs kemiği, arka tarafında omurga, yanlarda ise akciğerler bulunur:

Bu bölgenin bu kadar hayati olmasının sebebi, içinde barındırdığı organlardır. Burası sadece boş bir alan değildir; aksine milimetrik bir düzen içinde çalışan vücudun en kritik yapılarını koruyan bir zırh gibidir. Bu daracık alanda nelerin olduğunu şöyle sıralayabiliriz:

• Kalp
• Aort damarı
• Vena kava toplardamarı
• Nefes borusu
• Yemek borusu
• Timüs bezi
• Lenf bezleri
• Çeşitli sinirler

Gördüğünüz gibi, yaşamın devamı için olmazsa olmaz ne varsa hepsi bu kutunun içindedir. İşte bu yüzden burada gelişen bir kitle, doğası gereği iyi huylu bile olsa, büyüdükçe bu hayati organlara baskı yapma riski taşır. Kalbe baskı yapabilir, nefes borusunu itebilir veya damarları sıkıştırabilir. Bu nedenle mediasten hastalıklarını “yer darlığı” sorunu olarak da tanımlayabiliriz ve bu bölgedeki her türlü anormal oluşumu yakından takip etmek veya tedavi etmek zorundayız.

Mediasten Kitleleri Vücutta Hangi Belirtilere Yol Açar?

Mediasten kitlelerinin en ilginç ve bazen de en tehlikeli yanı oldukça sinsi ilerleyebilmeleridir. Polikliniğe başvuran hastalarımın büyük bir kısmında aslında hiçbir şikayet yoktur. Çoğu zaman başka bir sebeple, örneğin bir check-up sırasında, işe giriş muayenesinde veya basit bir gribal enfeksiyon nedeniyle çekilen akciğer filminde tesadüfen fark edilirler. Kitle belirli bir boyuta ulaşana veya kritik bir yere değene kadar sessiz kalmayı başarabilir.

Ancak kitle büyüdüğünde veya saldırgan bir karakter kazandığında, vücudun işleyişini bozmaya başlar ve bazı sinyaller verir. Bu sinyaller kitlenin neye baskı yaptığına göre değişir.

Sık karşılaşılan belirtiler şunlardır:

• Göğüs ağrısı
• Nefes darlığı
• İnatçı öksürük
• Ses kısıklığı
• Yutma güçlüğü
• Halsizlik
• Kilo kaybı
• Gece terlemesi
• Yüksek ateş
• Göz kapağı düşüklüğü

Özellikle son maddede belirttiğim göz kapağı düşüklüğü ve kas güçsüzlüğü, mediasten kitlelerinde, özellikle de “Timoma” dediğimiz tümörlerde çok spesifik bir bulgudur. Bu durum Myastenia Gravis adı verilen bir hastalığın habercisi olabilir. Eğer gece terlemesi, ateş ve kilo kaybı ön plandaysa, o zaman aklımıza daha çok sistemik hastalıklar, örneğin lenfoma grubu rahatsızlıklar gelir. Yani sizin şikayetleriniz, bizim tanıya giderken kullandığımız en önemli ipuçlarıdır.

Hangi Kitle Mediastenin Hangi Bölgesinde Görülür?

Biz cerrahlar, filmlerinize baktığımızda kitlenin yerleşim yerine göre ismini büyük oranda tahmin edebiliriz. Çünkü mediastenin her odacığı farklı bir doku yapısına sahiptir ve her doku kendine özgü tümörler üretir. Göğüs kafesini sanal olarak ön, orta ve arka olmak üzere üç bölgeye ayırırız ve bu ayrım tedavi planımızın temelini oluşturur.

Ön mediasten dediğimiz, göğüs kemiğinin hemen arkasındaki bölge, yetişkinlerde en sık kitle gördüğümüz yerdir. Burası timüs bezinin yuvasıdır.

Ön mediastende sık görülen kitleler şunlardır:

• Timoma
• Timik karsinom
• Lenfoma
• Germ hücreli tümörler
• Tiroid (guatr) uzantıları

Orta mediasten, kalbin ve nefes borusunun olduğu bölgedir. Burada daha çok doğuştan gelen gelişimsel artıklar veya kistlerle karşılaşırız.

Orta mediastende sık görülen yapılar şunlardır:

• Bronkojenik kistler
• Perikardiyal kistler
• Büyümüş lenf bezleri

Arka mediasten ise omurganın hemen önündeki oluktur. Burası sinir köklerinin çıktığı yer olduğu için, buradaki kitlelerin neredeyse tamamı sinir kılıfından kaynaklanan tümörlerdir. Bunlara nörojenik tümörler diyoruz. Genellikle iyi huylu seyrederler ancak omuriliğe baskı yapma riskleri vardır. Bu bölgesel ayrım, “acaba bu kitle nedir?” sorusuna %70 oranında doğru cevap vermemizi sağlar.

Tanı Koymak İçin Hangi Yöntemler Kullanılır?

Hastalarımız bazen ellerinde sadece bir akciğer filmiyle gelirler. Ancak akciğer röntgeni, mediasten gibi karmaşık bir yapıyı detaylı göstermekte yetersiz kalır. Bu bölge kemiklerin ve kalbin arkasında kaldığı için röntgende bir “gölge” gibi görünür. Bu gölgenin ne olduğunu anlamak için daha ileri teknolojilere ihtiyacımız vardır:

Tanı sürecinde kullandığımız temel yöntem ilaçlı (kontrastlı) Bilgisayarlı Tomografidir (BT). Tomografi bize kitlenin tam boyutunu, sınırlarını, içinde sıvı mı yoksa katı doku mu olduğunu ve en önemlisi damarlarla olan ilişkisini milimetrik olarak gösterir. Bu bizim yol haritamızdır.

Eğer kitle omurgaya yakınsa veya sinirlerle ilişkisini merak ediyorsak Manyetik Rezonans (MR) görüntüleme isteriz. MR, yumuşak dokuları ve sinir yapılarını tomografiden daha iyi ayırt eder. Kistlerin içeriğinin ne olduğunu anlamak için de MR oldukça faydalıdır.

Şüphe duyduğumuz durumlarda, özellikle lenfoma veya vücuda yayılmış bir hastalık ihtimali varsa PET-BT (Pozitron Emisyon Tomografisi) devreye girer. Bu tetkik, tüm vücudu tarayarak başka bir yerde hastalık olup olmadığını ve kitlenin ne kadar aktif (sıcak) olduğunu bize söyler. Ancak her hastada PET-BT çekilmesine gerek yoktur; buna kitlenin karakterine göre karar veririz.

Ameliyat Öncesi Biyopsi Yapmak Her Zaman Gerekli midir?

İşte burası, hastalarımızın kafasının en çok karıştığı ve biz cerrahların en hassas olduğu noktadır. Tıbbın genel kuralı “önce parça al, adını koy, sonra tedavi et” şeklindedir. Ancak mediasten tümörlerinde, özellikle de ön mediastendeki “Timoma” şüphesinde bu kural geçerli değildir; hatta bazen tehlikelidir.

Nedenini şöyle açıklayayım: Timoma gibi tümörler genellikle bir kapsül (zar) içinde dururlar. Bizim cerrahi hedefimiz, bu kapsülü hiç patlatmadan, tümörü bir bütün halinde çıkarmaktır. Eğer ameliyat öncesinde dışarıdan iğne ile girip parça almaya çalışırsak (biyopsi), o kapsülü delmiş oluruz. Bu da tümör hücrelerinin iğne yoluna ve göğüs boşluğuna saçılmasına neden olabilir. Bu durum erken evre bir hastalığı bir anda ileri evreye taşıyabilir ve nüks riskini artırır. Buna tıpta “ekilim” riski diyoruz.

Bu nedenle eğer tomografi ve klinik bulgular bize bunun çıkarılabilir bir tümör olduğunu gösteriyorsa, biyopsi yapmadan doğrudan ameliyatla kitleyi çıkarırız. Yani tanı ve tedavi aynı anda, tek seferde yapılmış olur.

Ancak biyopsi yapmamızın zorunlu olduğu durumlar da vardır:

Biyopsi gerektiren durumlar şunlardır:

• Lenfoma şüphesi
• İleri evre tümörler
• Germ hücreli tümör şüphesi
• Ameliyat edilemeyecek kitleler

Bu durumlarda, cerrahi olmayan tedaviler (kemoterapi/radyoterapi) planlanacağı için mutlaka adını koymamız gerekir. O zaman da açık ameliyat yerine iğne biyopsisi veya EBUS, mediastinoskopi gibi daha az hasar veren yöntemleri kullanırız.

Cerrahi Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Mediasten kitlelerinin tedavisinde cerrahi, çoğu zaman en etkili ve kesin çözümdür. İlaçla küçülmeyen kistler veya cerrahi olarak çıkarılması gereken tümörler için farklı tekniklerimiz mevcuttur. Eskiden bu ameliyatlar için göğüs kafesini büyük kesilerle açmak zorundaydık. Ancak günümüzde teknoloji bize çok daha konforlu seçenekler sunuyor.

Ameliyat yöntemleri temel olarak ikiye ayrılır: Açık cerrahi ve Kapalı (Minimal İnvaziv) cerrahi. Hangi yöntemin seçileceği tamamen kitlenin boyutuna, yerine ve çevreye yapışıklığına bağlıdır. Bizim için öncelik her zaman “tam temizlik”tir. Eğer kapalı yöntemle tümörü güvenle ve tamamen çıkarabileceğimize inanıyorsak, her zaman kapalı yöntemi tercih ederiz.

Cerrahi yöntemler şunlardır:

• Videotorakoskopik Cerrahi (VATS)
• Robotik Cerrahi (RATS)
• Median Sternotomi (Açık)
• Torakotomi (Açık)

Kapalı Ameliyat (VATS) Yönteminin Avantajları Nelerdir?

Videotorakoskopik cerrahi, yani halk arasında bilinen adıyla kapalı ameliyat, göğüs cerrahisinde bir devrim niteliğindedir. Bu yöntemde hastanın göğsünü boydan boya açmak yerine, kaburgaların arasından 1 ila 3 adet, yaklaşık 1-2 santimlik küçük delikler açarız. Bu deliklerden içeriye yüksek çözünürlüklü bir kamera ve ince uzun cerrahi aletler göndeririz. Cerrah, içerideki görüntüyü büyük bir ekrandan izleyerek ameliyatı gerçekleştirir.

Bu yöntemin hastalarımız için sağladığı konfor paha biçilemezdir. En büyük avantajı, kaburgaların kesilmemesi ve göğüs kemiğinin açılmaması nedeniyle doku hasarının minimum olmasıdır.

VATS yönteminin faydaları şunlardır:

• Daha az ameliyat sonrası ağrı
• Daha kısa hastanede kalış süresi
• Daha hızlı günlük hayata dönüş
• Daha az kan kaybı
• Daha iyi kozmetik sonuçlar
• Daha düşük enfeksiyon riski

Bugün 5-6 cm boyutundaki timomaları, hemen hemen tüm kistleri ve nörojenik tümörlerin çoğunu bu yöntemle güvenle çıkarabiliyoruz.

Robotik Cerrahi (RATS) Neden Tercih Edilir?

Robotik cerrahi, kapalı ameliyat teknolojisinin ulaştığı son noktadır. Özellikle mediasten gibi dar, derin ve hayati organlarla dolu bir alanda çalışırken robotik sistem bize insan elinin yeteneklerini aşan bir hassasiyet sağlar.

Robotik cerrahide cerrah hastanın başında değil bir konsolun başındadır. Görüntüyü 3 boyutlu ve 10-15 kat büyütülmüş olarak görürüz. Sanki o daracık alanın içine girmiş gibi hissederiz. Robotun kolları ise insan el bileğinin yapamadığı manevraları yapabilir; kendi ekseni etrafında 540 derece dönebilir ve insan elindeki en ufak titremeyi bile yok eder.

Bu özellikler, özellikle sinirlerin üzerinden tümör soyarken veya timüs bezini kalbin üzerinden temizlerken büyük bir avantaj sağlar. Sinir yaralanması ihtimalini düşürür, kanama kontrolünü kolaylaştırır ve çok daha titiz bir diseksiyon (ayıklama) yapmamıza olanak tanır. Kısacası robotik cerrahi, cerrahın konforunu ve hakimiyetini artırarak hasta güvenliğini maksimize eden bir teknolojidir.

İyi Huylu Mediasten Kistleri Mutlaka Alınmalı mıdır?

Bu soruyla çok sık karşılaşıyoruz. “Hocam kistim iyi huyluymuş, su dolu bir baloncukmuş, kalsa olmaz mı?” diye soruyor hastalarımız. Evet, bronkojenik veya perikardiyal kistler genellikle iyi huyludur ve kansere dönüşme ihtimalleri çok düşüktür. Ancak bizim yaklaşımımız genellikle bu kistlerin çıkarılması yönündedir.

Bunun birkaç sebebi vardır. Birincisi, bu kistler yerinde sabit durmaz, zamanla yavaş yavaş büyüme eğilimindedirler. Büyüdükçe nefes borusuna baskı yapıp nefes darlığına veya öksürüğe neden olabilirler. İkincisi ve daha önemlisi, bu kistler enfekte olabilir yani iltihaplanabilirler. İltihaplanan bir kist çevreye yapışır ve cerrahisi çok daha zor ve riskli hale gelir.

Üçüncü bir sebep ise belirsizliktir. Bazen radyolojik olarak kist gibi görünen bir yapı aslında kistik vasıfta bir tümör olabilir. Bunu kesin olarak ayırt etmenin tek yolu onu çıkarıp patolojiye göndermektir. Günümüzde kapalı yöntemlerle (VATS/Robotik) bu kistleri çok kısa sürede, düşük riskle çıkarabildiğimiz için, hastayı ömür boyu “acaba büyür mü?” stresiyle yaşatmaktansa, kalıcı olarak tedavi etmeyi tercih ediyoruz.

Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci Nasıl İlerler?

Mediasten cerrahisi geçiren bir hastanın iyileşme süreci, uygulanan yönteme göre değişmekle birlikte genellikle oldukça hızlıdır. Eğer kapalı yöntem (VATS veya Robotik) uyguladıysak, hastalarımızı genellikle ameliyattan sonraki 3. veya 4. günde taburcu edebiliyoruz.

Ameliyat sonrası süreç şu şekilde işler: Hasta ameliyathaneden çıktığında göğüs boşluğunda biriken sızıntıları dışarı almak için bir dren (ince hortum) takılı olur. Bu dren genellikle 24-48 saat içinde çekilir. Dren çekildikten sonra hasta çok daha rahat hareket eder.

Ağrı kontrolü modern ilaçlarla çok başarılı bir şekilde yapılır. Bizim için en önemli kural “erken hareket”tir. Hastamızı ameliyatın ertesi günü mutlaka yataktan kaldırır ve koridorda yürütürüz. Yürümek, akciğerlerin açılmasını sağlar, pıhtı atma riskini azaltır ve iyileşmeyi hızlandırır. Taburcu olduktan sonra hastalarımız genellikle 2 hafta içinde masa başı işlerine, 1 ay içinde ise daha aktif bir yaşama dönebilirler. Açık ameliyatlarda (Sternotomi) ise kemiğin iyileşmesi gerektiği için bu süreç biraz daha uzundur, yaklaşık 6-8 hafta kadar göğüs kemiğini zorlayacak hareketlerden kaçınmak gerekir.

Timoma ve Myastenia Gravis Arasında Nasıl Bir Bağ Vardır?

Timoma hastalarının yaklaşık %30 ila %40’ında Myastenia Gravis (MG) adı verilen nörolojik bir hastalık görülür. Bu hastalık, vücudun kendi kaslarına karşı antikor üreterek onları zayıf düşürmesi durumudur. Göz kapağında düşme, çift görme, konuşmada zorluk ve kol-bacaklarda çabuk yorulma gibi belirtilerle kendini gösterir.

Bu iki hastalık arasındaki bağ o kadar güçlüdür ki Myastenia Gravis tanısı alan her hastada mutlaka göğüs tomografisi çekerek timoma olup olmadığını kontrol ederiz. Eğer timoma varsa, tedavi kesinlikle cerrahidir. Ameliyatla sadece tümörün değil timüs bezinin tamamının ve çevresindeki yağ dokularının (ki içinde mikroskobik timüs adacıkları olabilir) tamamen temizlenmesi gerekir. Buna “Total Timektomi” denir.

Bu cerrahi, hem tümörden kurtulmayı sağlar hem de nörolojik hastalığın (MG) belirtilerini hafifletmeye yardımcı olur. Ancak bu hastaların yönetimi biraz daha özeldir; anestezi ilaçlarına duyarlılıkları farklıdır ve ameliyat sonrası dönemde nöroloji uzmanları ile işbirliği içinde çok yakın takip edilmeleri gerekir.

Kitle Tedavi Edilmezse Ne Tür Riskler Oluşur?

“Hocam ben ameliyattan korkuyorum, dokunmasak ne olur?” diyen hastalarımız oluyor. Bu insani bir korku olsa da tıbbi gerçekler bize beklemenin daha büyük riskler taşıdığını gösteriyor. Mediasten kitleleri, kapalı bir kutunun içindedir ve büyüyebilecekleri tek yön hayati organlardır.

Tedavi edilmeyen kitlelerin riskleri şunlardır:

• Kalbe bası yaparak ritim bozukluğu yaratması
• Büyük damarları tıkayarak yüzde ve boyunda şişme (Vena Kava Sendromu)
• Nefes borusunu daraltarak boğulma hissi oluşturması
• Sinirlere baskı yaparak ses kısıklığı veya diyafram felci yapması
• İyi huylu tümörlerin zamanla kötü huylu karaktere dönüşmesi
• Kistlerin patlaması veya iltihaplanması
• Tümörün akciğer zarına yayılarak tedavi şansını azaltması

Bu riskleri göze almak yerine, planlı ve kontrollü bir cerrahi ile sorunu kökten çözmek her zaman en güvenli yoldur.

Sıkça Sorulan Sorular