Mezotelyoma

Mezotelyoma, akciğer zarı (plevra), karın zarı (periton) veya kalp zarı (perikard) gibi mezotel dokulardan kaynaklanan nadir ancak agresif bir kanser türüdür. En sık nedeni uzun süreli asbest maruziyetidir ve tanısı genellikle ileri evrelerde konulur.

Mezotelyoma belirtileri nelerdir sorusu, erken tanı açısından önemlidir. Plevral mezotelyomada göğüs ağrısı, nefes darlığı ve inatçı öksürük gibi belirtiler öne çıkar. Periton tipi karın ağrısı ve şişkinlikle kendini gösterirken, semptomlar genellikle yavaş gelişir ve özgül değildir.

Mezotelyoma nasıl teşhis edilir sorusu, doğru tedavi planlaması için kritiktir. Görüntüleme yöntemleriyle başlayan süreçte, BT ve PET taramaları kullanılır; kesin tanı biyopsi ile konur. İmmünohistokimyasal incelemeler, tümörün tipini belirlemede yol göstericidir.

Mezotelyoma tedavi yöntemleri arasında cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi kombinasyonu yer alır. Tedavi yaklaşımı, hastalığın evresine ve hastanın genel durumuna göre belirlenir. Erken evrelerde cerrahi seçenekler ön planda iken, ileri evrelerde sistemik tedaviler tercih edilir.

Mezotelyoma Nedir ve Vücutta Nasıl Gelişir?

Mezotelyoma, akciğerlerimizi saran zarda sınırlı kalmayan, potansiyel olarak kalp zarı veya karın zarı gibi “mezotel” adını verdiğimiz koruyucu dokularda da gelişebilen oldukça ciddi bir sağlık sorunudur. Ancak en sık karşılaştığımız ve tedavi protokollerini en sık uyguladığımız form, göğüs boşluğunda, akciğerin etrafını saran plevra yapraklarında ortaya çıkan türdür. Bu hastalığın ortaya çıkış hikayesi, diğer pek çok kanser türünden farklı olarak genellikle çok net ve saptanabilir bir dış etkene dayanır. Bu etkenlerin başında asbest gelir. Asbest lifleri, son derece dayanıklı, ısıya dirençli ve endüstride geçmişte “mucizevi” olarak nitelendirilen, ancak insan sağlığı için büyük tehlikeler barındıran mikroskobik iğneler gibidir:

Bu lifler solunduğunda, akciğerin derinliklerine kadar iner ve oradan akciğer zarına saplanır. Vücut bu lifleri atamaz, parçalayamaz veya eritemez. Yıllar, bazen on yıllar süren sessiz bir bekleme süresinin ardından, bu liflerin yarattığı kronik tahriş hücresel bozulmalara ve nihayetinde kansere yol açar. Bu bekleme süresi genellikle 20 ila 40 yıl arasında değişebilir. Dolayısıyla bugün tanı koyduğumuz bir hastanın maruziyeti, aslında gençlik yıllarına dayanıyor olabilir. Nadir durumlarda genetik yatkınlık veya radyasyon öyküsü de etkili olabilir ama asbest, tartışmasız baş aktördür.

Hastalığın gelişiminde rol oynayan temel faktörler şunlardır:

• Asbest maruziyeti
• Erionit minerali teması
• Genetik yatkınlık
• Radyasyon öyküsü
• Diğer çevresel faktörler

Hastalığın tedavisini planlarken biz hekimler için en kritik viraj, tümörün hücresel alt tipini belirlemektir. Epiteloid, Sarkomatoid veya Miks tip olarak sınıflandırdığımız bu türler, hastalığın ne kadar agresif seyredeceğini ve uygulayacağımız cerrahinin başarısını doğrudan belirler.

Türkiye’de Mezotelyoma Neden Bu Kadar Sık Görülüyor?

Dünya geneline baktığımızda mezotelyoma aslında oldukça nadir görülen, milyonda bir veya iki kişide rastlanan bir hastalıktır. Ancak ne yazık ki ülkemiz, bu konuda küresel istatistiklerin çok dışında, oldukça düşündürücü bir tabloya sahiptir. Türkiye’de yılda ortalama 500 kişiye yeni tanı konulmaktadır. Bu rakamlar, Türkiye’nin mezotelyoma açısından “endemik” yani hastalığın yerleşik olarak sık görüldüğü bir bölge olduğunu kanıtlar niteliktedir. Bu durum bir Türk göğüs cerrahının, meslek hayatı boyunca uluslararası meslektaşlarına kıyasla çok daha fazla vaka görmesine ve bu konuda daha derin bir tecrübe edinmesine neden olmaktadır.

Peki, neden bizde bu kadar sık? Bunun cevabı sadece endüstriyel asbest kullanımıyla, yani tersane işçiliği veya inşaat sektörüyle açıklanamaz. Türkiye’nin kendine has, “çevresel maruziyet” dediğimiz bir gerçeği vardır. Özellikle İç Anadolu Bölgesi’nde, Nevşehir ve Ürgüp çevresindeki bazı köylerimizde “beyaz toprak” veya “ak toprak” olarak bilinen malzeme, yıllarca evlerin sıvasında ve badanasında kullanılmıştır. Ne yazık ki bu toprağın içinde “Erionit” adı verilen bir mineral bulunur. Erionit, kanser yapıcı etkisi açısından asbestten bile çok daha güçlü, tehlikeli bir mineraldir. Bu köylerde yaşayan vatandaşlarımız, bebekliklerinden itibaren bu tozları solumuşlardır.

Bu köylerde yapılan bilimsel araştırmalar, durumun ciddiyetini gözler önüne sermektedir. Erionit teması olan yörelerde, hastalık riski dünya ortalamasının yüzlerce, hatta kadınlarda binlerce katı kadar yüksek saptanmıştır. Bu nedenle polikliniğimize nefes darlığı ile gelen bir hastayı değerlendirirken, sadece mesleğini sormayız; hangi köyde doğduğunu, evinin duvarında beyaz toprak kullanıp kullanmadığını, çocukluğunun nerede geçtiğini detaylıca sorgularız. Çünkü mineral liflerle temasın süresi ve ilk temastan sonra geçen zaman, riskin büyüklüğünü belirleyen en önemli unsurlardır.

Riskli bölgeler ve faktörler şunlardır:

• Nevşehir yöresi
• Ürgüp çevresi
• Tuzköy
• Karain
• Sarıhıdır köyleri
• Beyaz toprak kullanımı

Hastalığın Belirtileri Nelerdir ve Hasta Bize Nasıl Başvurur?

Mezotelyoma sinsi başlar ancak ilerledikçe belirgin sinyaller verir. Hastalarımız bize en sık, akciğer zarları arasında sıvı toplanmasına, tıbbi adıyla plevral efüzyona bağlı gelişen ilerleyici nefes darlığı şikayetiyle başvurur. Başlangıçta sadece yol yürürken, yokuş çıkarken veya merdiven tırmanırken hissedilen bu darlık, zamanla o kadar ilerler ki hasta istirahat halinde, hatta otururken bile nefes almakta güçlük çeker hale gelir. Bu sıvı birikimi, akciğerin rahatça şişip inmesini engeller ve göğüs kafesinde bir baskı oluşturur.

Bunun yanı sıra göğüs duvarında hissedilen, yeri tam tarif edilemeyen ama hastayı huzursuz eden künt bir ağrı sık görülen bir diğer belirtidir. Hastalık ilerleyip tümör dokusu akciğer zarını aşıp göğüs duvarına, kaburgalara veya sinirlere baskı yapmaya başladığında bu ağrı şiddetlenir ve daha keskin bir hal alabilir. Bazen inatçı ve kuru bir öksürük de tabloya eşlik eder. Eğer hastalık daha ileri evrelere geçmişse, tümörün göğüs kafesi içindeki büyük damarlara baskı yapması sonucu yüzde ve boyunda şişlik, yutma güçlüğü gibi semptomlar gelişebilir.

Sık görülen belirtiler şunlardır:

• İlerleyici nefes darlığı
• Göğüs ağrısı
• İnatçı öksürük
• Halsizlik
• Kilo kaybı
• Yutkunma güçlüğü
• Yüzde şişkinlik

Tanı Koyarken Hangi Teknolojik Yöntemler Kullanılır?

Hastalığın tedavisine başlamadan önce elimizde kesin kanıtların olması gerekir. Basit bir akciğer filmi şüphelenmek için yeterli olsa da detaylı bir cerrahi planlama için asla yeterli değildir. Güncel tıp kılavuzları ve kendi pratiğimizde, Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) teknolojilerini birleştiren entegre PET-CT görüntülemesini altın standart olarak kabul ediyoruz.

PET-CT bize iki şeyi aynı anda gösterir: Birincisi, tümörün anatomik olarak nerede olduğu, hangi kaburgaya, hangi damara ne kadar yaklaştığıdır. İkincisi ise dokunun metabolik aktivitesidir; yani tümörün ne kadar canlı ve saldırgan olduğu bilgisini verir. Bu görüntüleme, tümörün sadece göğüs kafesinde mi sınırlı kaldığını yoksa uzak organlara mı sıçradığını anlamamızı sağlar ki bu ameliyat kararını vermede en kritik aşamadır. Ancak görüntüleme ne kadar gelişmiş olursa olsun, kesin tanı doku örneğiyle, yani biyopsiyle konulur.

Kullandığımız tanı araçları şunlardır:

• Akciğer röntgeni
• Bilgisayarlı Tomografi
• PET-CT görüntüleme
• Kapalı biyopsi
• Patolojik inceleme

Ameliyat Adayı Seçimi Nasıl Yapılır ve Kriterler Nelerdir?

Bu soru, mezotelyoma yönetiminin belki de en zorlu kısmıdır. Çünkü teknik olarak bir tümörü çıkarabilmek, o ameliyatın hasta için doğru karar olduğu anlamına gelmez. Mezotelyoma cerrahisi, özellikle radikal cerrahiler, vücut için büyük bir travmadır ve her bünye bu yükü kaldıramaz. Küratif, yani tamamen iyileştirmeyi hedefleyen cerrahiye karar vermeden önce hastamızı çok sıkı bir eleme sürecinden geçiririz.

İlk kural, hastalığın başka organlara yayılmamış olmasıdır. İkinci ve en az onun kadar önemli kural ise hastanın fizyolojik rezervidir. Özellikle kalp sağlığı burada pazarlık edilemez bir kriterdir. Hastalarımızın kalp ultrasonunda kalbin pompalama gücünün belirli bir seviyenin üzerinde olması gerekir. Ayrıca sağ kalp kapakçığında ciddi bir yetmezlik bulunmaması da aradığımız şartlardan biridir. Bu kriterler keyfi değildir; ameliyat sonrası, özellikle akciğerin zarı soyulduğunda veya bir kısmı alındığında, kalbin yeni dolaşım düzenine ayak uydurabilmesi ve ani kalp yetmezliğine girmemesi için hayati önem taşır.

Değerlendirilen kriterler şunlardır:

• Tümörün yayılımı
• Kalp pompalama gücü
• Sağ kalp fonksiyonları
• Beslenme durumu
• Diyabet varlığı
• Genel performans

Cerrahi Yöntemler Nelerdir: Akciğer Korunmalı mı?

Göğüs cerrahisi perspektifinden bakıldığında, mezotelyoma cerrahisinde iki ana felsefe ve iki farklı teknik yaklaşım vardır. Temel amacımız her zaman tümörün gözle görülür kısmının tamamını temizlemektir. Ancak bunu yaparken hastayı hayatta tutmak ve yaşam kalitesini korumak da aynı derecede önemlidir.

İlk ve daha eski yöntem Ekstraplevral Pnömonektomi (EPP) olarak adlandırılır. Bu son derece radikal bir işlemdir. Etkilenen akciğer, onu saran zar, diyaframın bir kısmı ve kalp zarının bir kısmı, tek bir blok halinde çıkarılır. Yani hastanın bir akciğeri tamamen alınır. Geçmişte bu yöntem tümörü tamamen vücuttan atmak için tek yol olarak görülürdü. Ancak bu ameliyatın riski yüksektir ve ciddi komplikasyonlara açıktır.

İkinci ve günümüzde daha çok tercih ettiğimiz yaklaşım ise Plörektomi/Dekortikasyon (P/D) işlemidir. Burada felsefe “akciğer koruyucu” cerrahidir. Akciğerin kendisi yerinde bırakılır, sadece üzerindeki hasta zarlar, tümörlü dokular soyulur ve temizlenir. Bir portakalı soymak gibi düşünebilirsiniz; kabuğu alırsınız ama meyve kalır. Klinik veriler, akciğer koruyucu cerrahinin çok önemli avantajları olduğunu göstermektedir.

Cerrahide uygulanan teknikler şunlardır:

• Ekstraplevral Pnömonektomi
• Plörektomi
• Dekortikasyon
• Diyafram rezeksiyonu
• Perikard rezeksiyonu

Kapalı Ameliyat Yöntemi (VATS) Hangi Aşamada Kullanılır?

Teknolojinin gelişimiyle birlikte göğüs cerrahisinde büyük kesiler yapmadan, küçük deliklerden kamera yardımıyla işlem yapabilme yeteneğimiz arttı. Mezotelyomada Videotorakoskopi, yani VATS yönteminin rolü çok kritiktir. Öncelikle tanı aşamasında, hastanın göğsünü açmadan biyopsi almamızı ve sıvıyı boşaltmamızı sağlar.

Ancak en stratejik kullanımı “cerrahi evreleme”dir. Bir hastaya büyük bir ameliyat planlamadan önce, VATS ile göğüs boşluğuna girip bakarız. Akciğerin üzerinde, derin dokularda nodüller var mı? Tümör ne kadar yayılmış? Eğer akciğer dokusunun kendisine yayılım yoksa, hastanın akciğer koruyucu cerrahiye uygun olduğuna karar veririz. Yani VATS, bize hangi cerrahi tekniği seçeceğimiz konusunda yol gösteren bir fener gibidir. Ayrıca hasta için daha az ağrı, daha kısa hastane yatışı ve günlük hayata hızlı dönüş gibi paha biçilemez konforlar sunar.

VATS yönteminin avantajları şunlardır:

• Daha az ağrı
• Küçük kesiler
• Hızlı iyileşme
• Kısa hastanede yatış
• Erken taburculuk
• Kozmetik üstünlük

Multimodal Tedavi Yaklaşımı Neden Gereklidir?

Mezotelyoma tedavisinde hastalarımıza verdiğimiz en önemli mesaj şudur: Ameliyat, bu savaşın sadece bir cephesidir. Tek başına cerrahi, hastalığı tamamen yok etmek için asla yeterli değildir çünkü bu tümör mikroskobik düzeyde geride hücre bırakmaya çok meyillidir. Bu nedenle “Trimodalite” dediğimiz üçlü tedavi konseptini uygularız. Bu konsept cerrahi, kemoterapi ve radyoterapinin kombinasyonundan oluşur.

Bu üçlünün başarısı, birbirini tamamlamasına bağlıdır. Cerrah, tümörü gözle görülür seviyede temizler. Onkolog, geride kalan mikroskobik hücreleri kemoterapi ile hedefler. Radyasyon onkoloğu ise lokal nüksleri önlemek için ışın tedavisi uygular. Bu multidisipliner yaklaşım hastanın hayatta kalma süresini uzatan en etkili stratejidir.

Multimodal tedavinin bileşenleri şunlardır:

• Maksimum cerrahi temizlik
• Sistemik kemoterapi
• Lokal radyoterapi
• Destekleyici tedaviler
• Beslenme desteği

Kemoterapi Tedavisinde Hangi İlaçlar Tercih Edilir?

Kemoterapi, mezotelyoma tedavisinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Cerrahi öncesinde tümörü küçültmek için veya cerrahi sonrasında geride kalan mikroskobik hücreleri temizlemek için uygulanabilir. Geçmişte tek başına kullanılan ilaçların etkisi sınırlıyken, günümüzde kombine tedavilerle çok daha başarılı sonuçlar almaktayız.

Sistemik tedavide genellikle Platin grubu ilaçlar ile Pemetreksat kombinasyonunu kullanırız. Türkiye’deki verilerimiz, bu kombinasyonun diğer protokollere göre daha yüz güldürücü sonuçlar verebildiğini, bazı vakalarda tam yanıt elde edilebildiğini göstermektedir. Özellikle akciğer koruyucu cerrahi yapmışsak, hasta bu ağır ilaç tedavilerini daha güçlü bir bünyeyle karşılayabilir, bu da toplam başarı şansımızı artırır. Hastanın genel durumunun iyi olması, bu tedavilerin tamamlanabilmesi için şarttır.

Kullanılan temel ilaç grupları şunlardır:

• Sisplatin
• Karboplatin
• Pemetreksat
• Gemsitabine
• Destekleyici ilaçlar

Radyoterapinin Tedavideki Yeri ve Önemi Nedir?

Işın tedavisinin, yani radyoterapinin bu hastalıkta iki temel kullanım alanı vardır: Koruma ve Ağrı Kesme. Mezotelyoma hücreleri, cerrahi müdahale yapılan yerlere, örneğin bıçak kesisine, dren yerine veya iğne girişine ekilip orada yeniden büyüme eğilimindedir. Bu cerrahi sonrası nüks riskini artıran ciddi bir durumdur.

Bu yüzden cerrahi olarak bir işlem yaptıktan, örneğin göğüs tüpü takıp çıkardıktan sonra, o giriş deliklerine “Profilaktik Radyoterapi” uygularız. Belirli dozlarda verilen bu ışın, o küçük deliklerde tümörün tekrar filizlenmesini engeller. Bu cerrahi güvenliğin olmazsa olmaz bir parçasıdır. Diğer kullanım alanı ise rahatlatıcı tedavidir. Hastalığın ilerleyen evrelerinde göğüs duvarında şiddetli ağrı veya kemik metastazlarına bağlı ağrılar oluşabilir. Bu durumda radyoterapi, ağrıyı kesmek ve hastanın konforunu sağlamak için en etkili araçtır.

Radyoterapinin kullanım amaçları şunlardır:

• Dren yeri koruması
• İnsizyon yeri koruması
• Lokal nüks önleme
• Ağrı kontrolü
• Metastaz tedavisi

İleri Evre Hastalarda Yaklaşım Nasıl Olmalıdır?

Ne yazık ki her hasta bize erken evrede ulaşmayabilir veya tıbbi durumu büyük bir ameliyatı kaldıramayacak düzeyde olabilir. Ancak bu o hastalar için yapacak bir şeyimiz olmadığı anlamına gelmez. Göğüs cerrahisi pratiğinin önemli bir kısmı, bu durumdaki hastaların yaşam kalitesini artırmaya yönelik girişimlerden oluşur.

En sık yaptığımız işlem akciğer zarında biriken ve hastayı boğulma hissine sürükleyen sıvının yönetimidir. Bu sıvıyı boşaltırız ve tekrar birikmemesi için akciğer zarlarını birbirine yapıştırma işlemi uygularız. Bu işlem hastanın nefes darlığını belirgin şekilde azaltır. Hedefimiz, hastamızın kalan ömrünü ağrısız, nefes darlığı çekmeden, ailesiyle birlikte kaliteli bir şekilde geçirmesini sağlamaktır. Palyatif bakım, hastayı terk etmek değil bilakis onun konforuna odaklanmaktır.

Palyatif tedavinin hedefleri şunlardır:

• Sıvı boşaltılması
• Plörodez işlemi
• Nefes darlığının giderilmesi
• Ağrının kesilmesi
• Yaşam kalitesinin artırılması
• Beslenme desteği

Sıkça Sorulan Sorular