Pnömotoraks (Akciğer Sönmesi)

Pnömotoraks, akciğer ile göğüs duvarı arasındaki plevral boşluğa hava sızması sonucu akciğerin kısmen ya da tamamen sönmesi durumudur. Bu durum ani göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile kendini gösterebilir. Acil müdahale gerektiren ciddi bir klinik tablodur.

Pnömotoraksın nedenleri ve türleri, spontan, travmatik ve iatrojenik olarak üçe ayrılır. Spontan pnömotoraks genellikle genç ve zayıf bireylerde altta yatan akciğer hastalığı olmaksızın görülürken; sekonder pnömotoraks KOAH gibi kronik hastalıklarla ilişkilidir.

Tanı ve görüntüleme yöntemleri, öncelikle akciğer grafisi ile konulur; bazı durumlarda toraks BT gerekebilir. Fizik muayenede solunum seslerinde azalma ve göğüs hareketlerinde asimetri saptanabilir. Tanı hızla konularak müdahale planı oluşturulmalıdır.

Tedavi seçenekleri ve tekrar riskinin önlenmesi, pnömotoraksın boyutu ve hastanın klinik durumuna bağlıdır. Gözlem, oksijen tedavisi, göğüs tüpü drenajı veya cerrahi müdahale uygulanabilir. Nüks riskini azaltmak için altta yatan nedenlerin tedavisi esastır.

Pnömotoraks (akciğer sönmesi) çeşitleri ve oluşum mekanizmaları nelerdir?

Hastalığı doğru yönetebilmek için öncelikle hangi tür pnömotoraks ile karşı karşıya olduğumuzu belirlememiz gerekir. Çünkü genç bir üniversite öğrencisinde gördüğümüz akciğer sönmesi ile ileri yaşta, uzun yıllar sigara içmiş bir hastamızda gördüğümüz tablonun nedenleri ve tedavi yaklaşımları birbirinden oldukça farklıdır. Biz hekimler bu hastalığı temel olarak “Spontan” yani kendiliğinden gelişenler ve “Edinilmiş” yani bir dış etkene bağlı gelişenler olarak iki ana grupta inceleriz. Spontan grubu da kendi içinde hastanın akciğerlerinin önceden sağlıklı olup olmamasına göre ikiye ayırırız.

İlk olarak Primer Spontan Pnömotoraks’tan bahsetmek isterim. Bu durum genellikle altta yatan belirgin bir akciğer hastalığı olmayan, tamamen sağlıklı görünen bireylerde ortaya çıkar. Ancak “sağlıklı” tanımı burada biraz yanıltıcı olabilir. Çünkü bu kişilerin akciğerlerinin, özellikle tepe kısımlarında, bizim “bül” veya “bleb” adını verdiğimiz, üzüm tanesi büyüklüğünde veya daha küçük hava kesecikleri bulunur. Bu kesecikler doğuştan olabileceği gibi sonradan da gelişmiş olabilir. Kişi oturduğu yerde, dinlenirken veya basit bir aktivite sırasında bu zayıf duvarlı baloncuklardan biri yırtıldığında, akciğerin içindeki hava göğüs boşluğuna sızar ve sönme gerçekleşir.

Sekonder Spontan Pnömotoraks ise durumu biraz daha karmaşık olan hasta grubunu ifade eder. Burada zemininde halihazırda var olan bir akciğer hastalığı söz konusudur. Akciğer dokusu zaten hasarlı olduğu için, bu dokudan hava kaçağı olması çok daha kolaydır. Bu gruptaki hastalarımızda akciğer rezervleri, yani kapasiteleri zaten sınırlı olduğu için, sönen kısım küçük olsa bile hastanın hissettiği nefes darlığı çok daha şiddetli olur ve hayati risk taşıyabilir.

Spontan pnömotoraksa zemin hazırlayan hastalıklar şunlardır:

• Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)
• Akciğer tüberkülozu
• Kistik fibrozis
• Akciğer kanseri veya metastazları
• İnterstisyel akciğer hastalıkları
• Sarkoidoz
• Lenfanjiyomiyomatozis

Hangi fiziksel özellikler ve risk faktörleri pnömotoraks ihtimalini artırır?

Bu hastalıkla ilgili en çok merak edilen konulardan biri de kimlerin risk altında olduğudur. Polikliniğimize başvuran primer spontan pnömotoraks hastalarında çok tipik bir profil ile karşılaşırız. Bu hastalarımızın büyük çoğunluğu genç erkeklerdir. İstatistikler bize bu durumun özellikle 16 ile 25 yaşları arasında zirve yaptığını gösterir. Fiziksel görünüm olarak da oldukça karakteristik özelliklere sahiptirler; genellikle uzun boylu ve zayıf yapıdadırlar. Vücut kitle indeksinin düşük olması ile akciğer sönmesi arasında bilimsel olarak kanıtlanmış bir ilişki vardır. Hızlı boy uzaması döneminde akciğerin tepe kısımlarının kanlanmasının nispeten az kalması ve buradaki dokunun daha narinleşerek hava baloncukları oluşturması bu durumun nedenlerinden biri olarak düşünülmektedir.

Ancak değiştirilebilir risk faktörleri arasında en önemlisi ve üzerine basa basa vurgulamamız gerekeni tütün ürünleridir. Sigara kullanımı, akciğer sönmesi riskini artıran en büyük suçludur. Sigara dumanı, akciğerdeki hava yollarında iltihabi bir süreç başlatır ve küçük hava yollarının tıkanmasına, dolayısıyla hava hapsine ve baloncuk oluşumuna zemin hazırlar. Sigara içen bir bireyin pnömotoraks geçirme riski, içmeyen birine göre katbekat fazladır. Üstelik bu risk, içilen sigara miktarı ve süresiyle doğru orantılı olarak artar. Kadınlarda erkeklere oranla daha az görülse de son yıllarda kadınlarda sigara kullanımının artmasıyla birlikte bu farkın kapanmaya başladığını üzülerek gözlemliyoruz.

Bunun yanı sıra genetik yatkınlık da göz ardı edilmemelidir. Bazı ailelerde akciğer sönmesi öyküsünün sık olduğunu görürüz. Genetik geçişli bazı bağ dokusu hastalıkları, akciğer zarının ve dokusunun daha dayanıksız olmasına neden olabilir.

Risk faktörleri genel olarak şunlardır:

• Sigara kullanımı
• Uzun boylu ve zayıf vücut yapısı
• Erkek cinsiyet
• 20 ile 40 yaş aralığı
• Ailede pnömotoraks öyküsü
• Marfan sendromu gibi bağ dokusu hastalıkları
• Daha önce geçirilmiş pnömotoraks atağı

Travmalar ve tıbbi girişimler sonucunda pnömotoraks nasıl gelişir?

Kendiliğinden gelişen durumların dışında, dışarıdan gelen etkilerle oluşan “Edinilmiş Pnömotoraks” vakaları da hastanelerde sıkça yönettiğimiz durumlardır. Göğüs kafesine alınan darbeler, trafik kazaları, yüksekten düşmeler veya delici alet yaralanmaları göğüs bütünlüğünü bozabilir. Kırılan bir kaburga kemiğinin ucu akciğer dokusuna batarak tıpkı bir balonu patlatır gibi havanın dışarı sızmasına neden olabilir veya delici bir yaralanma ile dışarıdaki hava doğrudan göğüs boşluğuna dolabilir. Bu tür travmatik durumlarda genellikle akciğer sönmesine göğüs içinde kan birikmesi (hemotoraks) de eşlik eder ve tedavi stratejimizi buna göre şekillendiririz.

Bir de “İyatrojenik Pnömotoraks” dediğimiz, biz sağlık profesyonellerinin tanı veya tedavi amacıyla yaptığı işlemler sırasında istenmeden gelişen durumlar vardır. Tıbbın ilerlemesiyle birlikte hastalara uyguladığımız girişimsel işlemlerin sayısı her geçen gün artmaktadır. Bu durum komplikasyon riskini de beraberinde getirir. Elbette hiçbir hekim hastasına zarar vermek istemez ancak bazı işlemlerin doğasında bu risk mevcuttur. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde veya acil servislerde yapılan hayati müdahaleler sırasında akciğer zarı delinebilir.

İyatrojenik pnömotoraksa en sık neden olan işlemler şunlardır:

• Santral venöz kateter takılması
• Mekanik ventilasyon (solunum cihazı) desteği
• Akciğer biyopsileri
• Plevral sıvı boşaltılması (torasentez)
• Kalp pili implantasyonu
• Bronkoskopi işlemleri

Pnömotoraks belirtileri nelerdir ve hasta ne hisseder?

Hastalığın kendini gösterme şekli genellikle oldukça dramatiktir. Hasta, o an ne yapıyorsa yapsın, aniden başlayan ve “bıçak saplanır” tarzda tarif edilen bir göğüs ağrısı hisseder. Bu ağrı genellikle sönmenin olduğu tarafta hissedilir ve derin nefes almaya çalışıldığında şiddetlenir. Ağrıya eşlik eden en önemli bulgu ise nefes darlığıdır. Akciğerin sönmesiyle birlikte solunum kapasitesi düştüğü için vücut oksijen açlığını gidermek adına solunum sayısını artırır. Ancak bazen, özellikle genç ve akciğer rezervi iyi olan hastalarda, eğer sönme miktarı az ise belirtiler çok silik olabilir. Hasta sadece hafif bir batma hissi veya göğsünde bir huzursuzluk ile günlerce dolaşabilir.

Ancak burada “Tansiyon Pnömotoraks” adını verdiğimiz ve acil müdahale gerektiren özel bir tablodan bahsetmek hayati önem taşır. Bu durumda akciğer zarındaki yırtık bir sibop gibi tek yönlü çalışır. Nefes alırken hava göğüs boşluğuna girer, ancak nefes verirken dışarı çıkamaz. Her nefeste içerideki basınç artar. Bu yüksek basınç sadece o taraftaki akciğeri tamamen söndürmekle kalmaz, kalbi ve ana damarları karşı tarafa doğru iterek sıkıştırır. Bu durum kalbe kan dönüşünü engeller ve hastayı şok tablosuna sokar.

Pnömotoraksın yaygın belirtileri şunlardır:

• Ani başlayan göğüs ağrısı
• Nefes darlığı
• Öksürük
• Hızlı nabız
• Dudaklarda veya parmak uçlarında morarma
• Huzursuzluk ve ölüm korkusu
• Tansiyon düşüklüğü

Tanı koyma sürecinde hangi radyolojik yöntemler kullanılır?

Hasta, yukarıda saydığımız şikayetlerle bize başvurduğunda ilk yaptığımız iş detaylı bir fizik muayenedir. Steteskopumuzu hastanın sırtına koyup dinlediğimizde, sönme olan tarafta solunum seslerinin azaldığını veya tamamen kaybolduğunu duyarız. Ayrıca göğüs duvarına parmaklarımızla vurduğumuzda aldığımız sesin değişmesi de bize içeride hava birikimi olduğu konusunda ipucu verir. Ancak modern tıpta tanıyı kesinleştirmek ve tedaviyi planlamak için görüntüleme yöntemleri vazgeçilmezdir.

İlk basamakta en sık kullandığımız yöntem basit bir akciğer röntgenidir. Ayakta çekilen bu filmde, akciğerin kenarından ayrılan zarı ince bir çizgi halinde görürüz. Bu çizginin dışında kalan alanda akciğer dokusunun damarlanma gölgeleri kaybolmuştur ve simsiyah bir boşluk olarak görünür. Çoğu acil durumda bu görüntü tanı koymak ve tüp takma kararı vermek için yeterlidir.

Ancak cerrahi planladığımız hastalarda, nüks vakalarda veya altta yatan başka hastalıkları olan kişilerde Bilgisayarlı Toraks Tomografisine (BT) ihtiyaç duyarız. Tomografi bize akciğerin üç boyutlu haritasını verir. Patlayan baloncukların yerini, sayısını, büyüklüğünü ve akciğerin genel durumunu en ince ayrıntısına kadar görmemizi sağlar. Özellikle ameliyat öncesi cerrahın “haritayı” görmesi, operasyonun başarısı için kritiktir.

Tanısal görüntüleme yöntemleri şunlardır:

• Arka-ön akciğer grafisi
• Bilgisayarlı toraks tomografisi
• Yatak başı ultrasonografi

Cerrahi olmayan tedavi seçenekleri ve gözlem süreci nasıl işler?

Pnömotoraks tanısı konulan her hastayı ameliyat etmiyoruz, hatta her hastaya tüp takmak zorunda bile kalmayabiliyoruz. Tedavi yaklaşımımızı belirleyen ana faktörler hastanın genel durumu nefes darlığının şiddeti ve akciğerdeki sönme miktarının yüzdesidir. Eğer hastamız ilk atağını geçiriyorsa, genel durumu stabilse, hayati bulguları normalse ve sönme miktarı %20’nin altındaysa “konservatif tedavi” dediğimiz gözlem yolunu seçebiliriz.

Bu süreçte hastayı genellikle hastaneye yatırır ve yüksek akımlı oksijen tedavisi uygularız. Oksijen desteği vermemizin sebebi sadece kandaki oksijeni yükseltmek değildir. Saf oksijen solunması, kan ile plevral boşluktaki hava arasındaki basınç farkını değiştirerek, sızan havanın vücut tarafından emilmesini hızlandırır. Normal oda havasında vücut bu havayı günde yaklaşık %1.25 oranında emerken, oksijen desteği ile bu hız 4 kata kadar artabilir.

Bir diğer minimal invaziv yöntem ise “Basit Aspirasyon”dur. Bu işlemde, lokal anestezi altında ince bir kateter ile göğüs boşluğuna girilir ve içerideki hava bir enjektör yardımıyla çekilir. Eğer akciğer açılırsa hasta 6-8 saatlik gözlem sonrası evine gönderilebilir.

Ancak sönme miktarı fazlaysa veya hasta semptomatikse en standart tedavi “Tüp Torakostomi” yani göğüs tüpü takılmasıdır. Lokal anestezi ile kaburgalar arasından yerleştirilen bir hortum, su altı drenaj sistemi dediğimiz özel bir kutuya bağlanır. Bu sistem, içerideki havanın dışarı çıkmasına izin verirken dışarıdan içeriye hava girmesini engeller.

Cerrahi dışı tedavilerin uygulandığı durumlar şunlardır:

• İlk atak primer spontan pnömotoraks
• Küçük hacimli sönmeler
• Belirti vermeyen veya az belirti veren hastalar
• Ameliyatı kaldıramayacak kadar düşkün hastalar

Cerrahi (ameliyat) kararı hangi durumlarda ve neden verilir?

Göğüs cerrahisi olarak bizim asıl rolümüz, hastalığın tekrar etmesini önlemektir. Çünkü pnömotoraks nüks etmeyi seven bir hastalıktır. İlk ataktan sonra tekrar etme riski %20-30 civarındayken, hasta ikinci bir atak geçirdiğinde bu risk %50’lere fırlar. Üçüncü ataktan sonra ise nüks neredeyse kaçınılmazdır. Bu istatistikler ışığında cerrahi kararı verirken belli kriterleri göz önünde bulundururuz.

En kesin cerrahi endikasyonumuz “nüks” durumudur. Yani hasta hayatında ikinci kez akciğer sönmesi yaşıyorsa, artık sadece havayı boşaltmak yetmez, kalıcı bir çözüm üretmek gerekir. Ayrıca ilk atak olsa bile, takılan göğüs tüpüne rağmen hava kaçağının 5-7 günden uzun sürmesi (uzamış hava kaçağı), akciğerin bir türlü açılmaması veya her iki akciğerin aynı anda sönmesi gibi durumlarda cerrahi kaçınılmazdır.

Bir de “sosyal endikasyon” dediğimiz özel bir grup vardır. Pilotlar, dalgıçlar, gemi adamları veya sağlık hizmetine ulaşımın zor olduğu kırsal bölgelerde yaşayanlar için ilk atakta bile cerrahi öneriyoruz. Düşünün ki bir pilot uçuş sırasında veya bir dalgıç suyun metrelerce altında nüks yaşarsa, bu durum sadece kendisi için değil çevresi için de felaketle sonuçlanabilir. Bu riski göze alamayacağımız için bu meslek gruplarında koruyucu cerrahiyi ilk seçenek olarak sunarız.

Cerrahi gerektiren durumlar şunlardır:

• İkinci kez pnömotoraks geçirilmesi
• Uzamış hava kaçağı
• Akciğerin tam genişlememesi
• İki taraflı pnömotoraks
• Hemotoraks (kanama) eşlik etmesi
• Riskli meslek grupları
• Karşı akciğerin daha önce alınmış olması

Modern cerrahi yöntemler ve VATS tekniği hastaya neler sunar?

Teknolojinin gelişmesiyle birlikte artık göğüs cerrahisinde “açık ameliyat” kavramı yerini büyük oranda kapalı yöntemlere bırakmıştır. Günümüzde pnömotoraks cerrahisinde altın standart “Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi” yani VATS yöntemidir. Bu teknikte, hastanın göğüs kafesini boydan boya açmak yerine, genellikle 1 veya 2, en fazla 3 adet küçük delikten (port) işlem yaparız. Bu deliklerden birinden içeriye yüksek çözünürlüklü bir kamera göndeririz. Bu kamera göğüs içini dev ekranlara yansıtır ve biz cerrahlar, çıplak gözle görebileceğimizden çok daha detaylı ve büyütülmüş bir görüntü elde ederiz.

VATS yönteminin hastaya sağladığı konfor tartışılmazdır. Büyük kas kesileri yapılmadığı için ameliyat sonrası ağrı çok daha azdır, enfeksiyon riski düşüktür ve kozmetik sonuçlar mükemmeldir. Hastalarımız genellikle ameliyattan 2-3 gün sonra taburcu olabilir ve günlük hayatlarına çok daha hızlı dönebilirler. Ameliyat sırasında temel amacımız, hava kaçağına neden olan o küçük baloncukları (bülleri) bulup özel zımbalama cihazları (stapler) ile kesip çıkarmaktır.

VATS yönteminin avantajları şunlardır:

• Daha az ameliyat sonrası ağrı
• Kısa hastanede kalış süresi
• Hızlı iyileşme ve işe dönüş
• Daha iyi kozmetik sonuçlar
• Daha az kanama riski
• Daha düşük enfeksiyon oranı

Nüksü önlemek için uygulanan “Plörodezis” işlemi nedir?

Sadece hava kaçıran baloncukları kesip çıkarmak (bül rezeksiyonu) tedavinin önemli bir parçasıdır ancak tek başına nüksü önlemede %100 garantili değildir. Çünkü akciğer dokusu zamanla başka bir noktadan yeni bir zayıf alan oluşturabilir. İşte bu ihtimali ortadan kaldırmak için ameliyatın ikinci ve belki de en kritik aşaması olan “Plörodezis” işlemini uygularız.

Plörodezis, en basit tabiriyle “akciğer zarlarını birbirine yapıştırma” işlemidir. Amacımız, göğüs duvarının içini döşeyen zar ile akciğerin üzerini örten zar arasında steril, kontrollü bir iltihabi reaksiyon (enflamasyon) oluşturmaktır. Bu reaksiyon iyileşirken iki zar birbirine sıkıca yapışır ve kaynaşır. Zarlar yapıştığında, artık arada potansiyel bir boşluk kalmaz. Gelecekte akciğerden minik bir hava kaçağı olsa bile, havanın birikebileceği ve akciğeri itip söndürebileceği bir alan bulunmayacağı için akciğer sönmez.

Bu işlemi mekanik veya kimyasal yollarla yapabiliriz. Genç ve sağlıklı hastalarda genellikle “mekanik plörodezis”i tercih ederiz. Bu yöntemde cerrahi aletlerle veya özel pedlerle göğüs duvarı zarı tahriş edilir (abrazyon) veya tamamen soyulur (plörektomi). Kanser hastalarında veya ameliyatı kaldıramayacak hastalarda ise tüp içerisinden “steril talk tozu” veya bazı ilaçlar verilerek “kimyasal plörodezis” uygulanır.

Plörodezis yöntemleri şunlardır:

• Mekanik abrazyon (tahriş etme)
• Apikal plörektomi (zar soyma)
• Talk pudrası uygulaması
• Kimyasal ajan enjeksiyonu

Ameliyat sonrası iyileşme süreci ve uzun vadeli sonuçlar nasıldır?

Ameliyattan çıktığınızda göğsünüzde genellikle bir adet dren (hortum) bulunur. Bu dren, içeride kalan havanın ve ameliyat sahasından sızabilecek az miktardaki sıvının dışarı atılmasını sağlar. İlk günlerde ağrı hissetmeniz normaldir ancak epidural kateterler veya damardan verilen ağrı kesicilerle bu süreci oldukça konforlu geçirmenizi sağlarız. En önemli isteğimiz, hastanın mümkün olan en kısa sürede, hatta ameliyat akşamı ayağa kalkıp yürümesidir. Erken hareket ve solunum egzersizleri (triflow cihazı kullanımı), akciğerin açılmasını sağlar ve zatürre gibi komplikasyonları önler.

Drenden hava gelişi durduğunda ve akciğer filmde tam açık görüldüğünde dren çekilir. Dren çekildikten bir gün sonra genellikle taburcu işlemi yapılır. Başarılı bir cerrahi ve iyi yapılmış bir plörodezis sonrası nüks oranı %1’in altına kadar düşer. Bu hastanın hastalığı tamamen unutup normal hayatına dönebilmesi demektir. Uzun vadede akciğer fonksiyonlarında, hastanın efor kapasitesini etkileyecek belirgin bir kayıp yaşanmaz.

Taburculuk sonrası dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Reçete edilen ağrı kesicilerin düzenli kullanımı
• Solunum egzersizlerine devam edilmesi
• Yara yerinin temiz ve kuru tutulması
• Ağır kaldırmaktan kaçınılması
• Ani hareketlerden sakınılması

Pnömotoraks geçiren bir hasta yaşam tarzında neleri değiştirmelidir?

Hastalarımızın taburcu olurken bize en sık sorduğu soru “Hocam, hayatımda neleri değiştirmeliyim?” olur. Burada vereceğimiz en net ve pazarlığa kapalı cevap şudur: Sigara ile vedalaşmalısınız. Sigara içmeye devam etmek, sadece nüks riskini artırmakla kalmaz, aynı zamanda karşı taraf akciğerde de yeni bir pnömotoraks gelişme ihtimalini canlı tutar. Eğer hasta sigarayı bırakmazsa, yapılan ameliyatın başarısı gölgelenebilir.

Bir diğer önemli kısıtlama basınç değişiklikleri ile ilgilidir. İyileşme tamamlanana kadar, yani genellikle ameliyattan sonraki ilk 3-4 hafta boyunca uçak yolculuğu önermiyoruz. Kabin basıncındaki ani değişimler, henüz tam iyileşmemiş akciğer dokusunda sorun yaratabilir. Ancak daha kalıcı ve ciddi bir yasak “tüplü dalış” (scuba diving) sporu için geçerlidir. Suyun derinliklerinde oluşan yüksek basınç ve yüzeye çıkıştaki basınç değişimi, pnömotoraks geçirmiş bir akciğer için hayati risk taşır. Bu nedenle profesyonel veya amatör dalış, genellikle ömür boyu yasaklanan aktiviteler arasındadır.

Spor konusuna gelince; iyileşme süreci tamamlandıktan sonra (yaklaşık 1 ay) hafif tempolu yürüyüşler ve yüzeyde yüzme gibi aktivitelere başlanabilir. Ağırlık kaldırma veya temas sporlarına dönüş için ise doktorunuzun onayıyla biraz daha beklemek gerekebilir. Pnömotoraks korkutucu bir deneyim olabilir ancak doğru tedavi ve bilinçli bir yaşam tarzı ile tamamen geride bırakılabilir.

Yaşam tarzı önerileri şunlardır:

• Sigaranın tamamen bırakılması
• Tüplü dalıştan kaçınılması
• Uçak yolculuklarının bir süre ertelenmesi
• Üflemeli çalgıların bir süre çalınmaması
• Düzenli doktor kontrollerinin aksatılmaması
• Aşırı efor gerektiren sporlara ara verilmesi

Sıkça Sorulan Sorular