Akciğer Kanseri Ameliyatı

Akciğer kanseri ameliyatı, hastalığın evresi ve tümörün yerleşimine göre planlanan, kanserli dokunun cerrahi olarak çıkarılmasını amaçlayan tedavi yöntemidir. Lobektomi, pnömonektomi ve segmentektomi gibi farklı tekniklerle uygulanabilir. Amaç, kanserin tamamen temizlenmesidir.

Cerrahiye uygunluk kriterleri ve hazırlık süreci, hastanın solunum kapasitesi, kalp sağlığı, tümörün yayılım durumu ve genel performans skoru değerlendirilerek belirlenir. Bu süreçte PET-BT, bronkoskopi ve solunum fonksiyon testleri gibi ileri tetkikler yapılır.

Ameliyat sonrası iyileşme süreci ve takip, bireysel faktörlere bağlı olarak değişir. Hastalar genellikle birkaç gün hastanede kalır, solunum egzersizleri ve fiziksel aktivite ile iyileşme süreci desteklenir. Düzenli kontrollerle nüks riski izlenir ve gerekirse ek tedaviler planlanır.

Komplikasyonlar ve uzun dönem sonuçlar, cerrahi teknik, hastanın yaşı ve eşlik eden hastalıklarına göre şekillenir. Ameliyat sonrası enfeksiyon, kanama, hava kaçağı gibi komplikasyonlar görülebilir. Erken evrede yapılan cerrahilerde sağkalım oranı belirgin şekilde artar.

Akciğer Kanseri Ameliyatı Kararı Nasıl ve Kimler Tarafından Verilir?

Bir hastaya ameliyat önerilmesi, poliklinik kapısında beş dakikada verilen bir karar asla değildir. Akciğer kanseri biyolojik olarak karmaşık ve her bünyede farklı davranabilen bir hastalıktır. Bu nedenle tedavi haritası, tek bir doktorun inisiyatifiyle değil farklı uzmanlık alanlarının bir araya geldiği “Multidisipliner Onkoloji Konseyi” tarafından çizilir. Bu konsey, hataya yer bırakmamak ve hasta için en ideal yolu bulmak adına kurulmuş bir güvenlik çemberidir.

Bu konseyde cerrah, medikal onkolog, radyasyon onkoloğu, göğüs hastalıkları uzmanı, radyolog, nükleer tıp uzmanı ve patolog aynı masanın etrafında toplanır. Hastanın filmleri, biyopsi sonuçları, solunum testleri ve genel kondisyonu detaylıca masaya yatırılır. Her uzman kendi penceresinden bakarak riskleri ve avantajları değerlendirir.

Bu konseyin değerlendirdiği temel faktörler şunlardır:

• Tümörün tam konumu
• Tümörün boyutu
• Lenf bezlerine yayılım durumu
• Hastanın solunum kapasitesi
• Kalp sağlığı
• Genel performans durumu

Eğer konsey, hastalığın ameliyatla tamamen temizlenebileceğine ve hastanın bu süreci kaldırabileceğine kanaat getirirse cerrahi kararı çıkar. Bazen hastalık ileri evrede olabilir veya tümör çok büyük olabilir. Bu durumlarda konsey, önce ilaç tedavisi (kemoterapi veya akıllı ilaçlar) ile tümörü küçültme, ardından ameliyat etme stratejisini belirleyebilir. Buna “neoadjuvan tedavi” denir. Yani ameliyat kararı, hastanın o anki durumuna ve filmlerine göre, bir ekip aklıyla, kişiye özel olarak şekillendirilir.

Hastalığın Evresi Cerrahi Seçenekleri Nasıl Etkiler?

Akciğer kanserinde yapılacak işlemin büyüklüğünü ve şeklini belirleyen en önemli parametre “evreleme”dir. Tıp dünyasında TNM sistemi dediğimiz evrensel bir dil kullanırız. Bu sistem bize tümörün (T) ne kadar büyüdüğünü, lenf bezlerine (N) gidip gitmediğini ve başka organlara (M) sıçrayıp sıçramadığını anlatır. Cerrah, ameliyathaneye girmeden önce bu haritayı zihninde netleştirir.

Erken evre olarak adlandırdığımız grupta, tümör henüz küçüktür ve lenf bezlerine belirgin bir yayılım göstermemiştir. Bu grup, cerrahi tedavi için en ideal adaylardır ve başarı şansı en yüksek olan gruptur. Burada amaç akciğer dokusunu mümkün olduğunca koruyarak tümörü çıkarmaktır. Ancak hastalık “lokal ileri” dediğimiz aşamaya gelmişse, yani tümör büyüyüp göğüs duvarına, kaburgalara veya nefes borusuna dayanmışsa, cerrahi plan tamamen değişir. Bu durumda sadece akciğerin bir kısmını almak yetmez; tümörün yapıştığı komşu dokuların da temizlenmesi ve gerekirse o bölgelerin yeniden onarılması gerekir.

Evreleme sürecinde kullanılan bazı tetkikler şunlardır:

• Bilgisayarlı Tomografi
• PET/BT
• Beyin MR
• Bronkoskopi
• EBUS

Bu tetkikler bize yol gösterir. Eğer kanser uzak organlara (beyin, kemik gibi) sıçramışsa, yani Evre 4 olmuşsa, öncelik genellikle sistemik ilaç tedavileridir. Ancak tümör sadece göğüs kafesi içindeyse ve teknik olarak çıkarılabilir durumdaysa, cerrahi her zaman masadaki en güçlü seçenektir.

Ameliyat Öncesi Hangi Testler Yapılmalıdır?

Kanser tanısı almış bir hastada ameliyatın teknik olarak mümkün olması, o hastanın ameliyatı kaldırabileceği anlamına gelmeyebilir. Akciğer ameliyatları, vücudun oksijenlenme mekanizmasına doğrudan müdahale ettiği için hastanın fizyolojik rezervlerinin, yani dayanma gücünün çok iyi ölçülmesi gerekir. Biz cerrahlar için ameliyatın başarısı, sadece tümörü çıkarmak değil hastanın kalan akciğeriyle nefes darlığı çekmeden kaliteli bir yaşam sürmesini sağlamaktır.

Bu amaçla yapılan en kritik testlerden biri Solunum Fonksiyon Testleri ve özellikle DLCO testidir. DLCO, akciğerlerin havadan aldığı oksijeni kana ne kadar verimli geçirebildiğini ölçen hassas bir parametredir. Bir hasta normalde rahat nefes alıyor gibi görünebilir ama DLCO değeri düşükse, ameliyat sonrası komplikasyon riski yüksektir.

Ameliyat öncesi rutin olarak istenen tetkikler şunlardır:

• Solunum fonksiyon testi
• DLCO difüzyon testi
• Kardiyolojik ekokardiyografi
• Tam kan sayımı
• Böbrek ve karaciğer testleri
• Kan grubu analizi

Eğer hastanın akciğer kapasitesi sınırda çıkarsa, hemen ameliyattan vazgeçmeyiz. Bu durumda daha ileri efor testleri (merdiven çıkma testi veya kardiyopulmoner egzersiz testi) yaparız. Ayrıca akciğerin ne kadarının alınacağını hesaplayarak, geriye kalacak dokunun hastaya yetip yetmeyeceğini matematiksel olarak öngörürüz. Bu hesaplamalar, hastayı riske atmadan en doğru cerrahi yöntemi seçmemizi sağlar.

Akciğerin Ne Kadarı Alınacak: Lobektomi mi Yoksa Segmentektomi mi?

Hastalarımızın en çok endişe duyduğu konulardan biri, organ kaybının ne düzeyde olacağıdır. Akciğerlerimiz yekpare bir organ değildir; sağda üç, solda iki olmak üzere “lob” adı verilen bağımsız odacıklardan oluşur. Bu loblar da kendi içlerinde “segment” denilen daha küçük birimlere ayrılır. Ameliyatın genişliği, tümörün boyutuna ve hastanın nefes kapasitesine göre belirlenir.

• Lobektomi

Dünyada ve ülkemizde akciğer kanseri cerrahisinde kabul görmüş standart işlem lobektomidir. Bu işlemde, tümörün bulunduğu lobun tamamı, o loba giden damarlar ve hava yolları ile birlikte çıkarılır. Örneğin tümör sağ üst lobdaysa, o lob tamamen alınır. Bunun sebebi, kanserin lob içindeki lenf yollarında görünmez bir şekilde yayılma ihtimalini ortadan kaldırmaktır. Lobektomi, güvenli ve küratif (tam iyileştirici) bir yöntemdir.

• Segmentektomi

Son yıllarda teknolojinin gelişmesi ve kanserin çok erken evrelerde yakalanabilmesi sayesinde “Segmentektomi” popülarite kazanmıştır. Bu yöntemde koca bir lobu almak yerine, sadece tümörün bulunduğu segment (küçük birim) çıkarılır. Buna “parankim koruyucu cerrahi” denir. Yani hastanın sağlam akciğer dokusu korunmuş olur. Özellikle 2 cm’den küçük tümörlerde veya akciğer kapasitesi lobektomiyi kaldıramayacak hastalarda segmentektomi hayat kurtarıcı bir alternatiftir.

• Pnömonektomi

Bir taraf akciğerin tamamının alınması işlemidir. Günümüzde cerrahlar olarak en çok kaçındığımız senaryodur. Çünkü tek akciğerle yaşamak hastanın efor kapasitesini düşürür. Ancak tümör ana hava yoluna veya kalbe giren ana damarlara yerleşmişse, hastanın hayatını kurtarmak için bu işlem zorunlu hale gelebilir.

Bu ameliyat türlerini belirlerken dikkate alınan kriterler şunlardır:

• Tümörün çapı
• Tümörün merkeze uzaklığı
• Hastanın solunum rezervi
• Lenf nodu tutulumu

Robotik Cerrahi ve Kapalı Yöntemler Neden Tercih Ediliyor?

Eskiden akciğer ameliyatları dendiğinde akla göğüs kafesinin boydan boya açıldığı, kaburgaların metal ekartörlerle ayrıldığı ağrılı ve zorlu süreçler gelirdi. Neyse ki bu tablo artık büyük oranda tarih oldu. Günümüzde “Minimal İnvaziv Cerrahi” yani kapalı yöntemler akciğer kanseri tedavisinin standardı haline gelmiştir. Bu yöntemler temel olarak Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS) ve Robotik Cerrahi (RATS) olarak ikiye ayrılır.

• Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS)

Bu yöntemde göğüs kafesine 1 ila 3 adet küçük delik açılır. Bu deliklerden içeriye bir kamera ve uzun cerrahi aletler gönderilir. Cerrah, karşısındaki ekrandan içeriyi görerek ameliyatı gerçekleştirir. Kaburgalar arası açılmadığı ve kaslar kesilmediği için hasta çok daha az ağrı hisseder.

• Robotik Cerrahi (RATS)

Teknolojinin ulaştığı son nokta olan robotik cerrahide, cerrah hasta başındaki bir konsola oturur ve kolları yönetir. “Da Vinci” adı verilen robot, cerrahın el hareketlerini milimetrik hassasiyetle içerideki kollara iletir. Robotun kolları insan el bileğinden çok daha fazla dönme kabiliyetine (540 derece) sahiptir. Ayrıca cerrah, dokuları 10-12 kat büyütülmüş ve 3 boyutlu (3D) olarak görür.

Robotik cerrahinin sağladığı başlıca avantajlar şunlardır:

• Daha az kan kaybı
• Minimum ameliyat izi
• Çok daha az ağrı
• Erken taburculuk
• Enfeksiyon riskinde azalma
• Günlük hayata hızlı dönüş

Robotik cerrahi, özellikle lenf bezlerinin temizlenmesi ve hassas damar ayırımlarının yapılması gereken segmentektomi gibi işlemlerde cerraha büyük bir teknik üstünlük sağlar. Cerrahın elindeki titremeyi filtreleyen sistem, en riskli bölgelerde bile güvenle çalışılmasına olanak tanır.

Lenf Bezlerinin Temizlenmesi Neden Önemlidir?

Akciğer kanseri ameliyatının başarısı sadece ana tümörün çıkarılmasıyla ölçülmez. Göğüs boşluğu içinde, nefes borusunun etrafında ve damarların çevresinde yer alan lenf bezlerinin sistematik bir şekilde temizlenmesi (diseksiyonu), bu işin olmazsa olmazıdır. Lenf bezleri, vücudun savunma karakollarıdır; ancak kanser hücreleri vücuda yayılmak istediklerinde bu lenf yollarını bir otoban gibi kullanırlar.

Ameliyat sırasında bu istasyonların temizlenmesi iki temel amaç taşır. Birincisi, hastalığın gerçek evresini belirlemektir. Bazen filmlerde temiz görünen bir lenf bezinde mikroskobik düzeyde kanser hücresi saklanabilir. Bu hücrelerin patolog tarafından tespit edilmesi, ameliyat sonrası hastanın ek koruyucu tedavi (kemoterapi veya radyoterapi) alıp almayacağını belirler. İkinci amaç ise “lokal nüksü” engellemektir. Kanserli olma ihtimali olan bu odakların vücuttan uzaklaştırılması, hastalığın aynı bölgede tekrar etme riskini minimize eder.

Bu işlem sırasında temizlenen bölgeler şunlardır:

• Hiler istasyonlar
• Subkarinal istasyonlar
• Paratrakeal istasyonlar
• Aortopulmoner pencere
• Paraözefageal alanlar

Robotik cerrahi ve kapalı yöntemler bu derin ve dar alanlara ulaşmada, damar ve sinir yapılarını koruyarak lenf bezlerini temizlemede açık cerrahiye göre çok daha net bir görüş ve konfor sağlar.

İleri Evre Tümörlerde Cerrahi Mümkün mü?

Bazı durumlarda tümör akciğerin sınırlarını aşıp komşu yapılara sirayet edebilir. Örneğin “Pancoast tümörleri” dediğimiz grup, akciğerin en tepesine yerleşip omuz bölgesindeki sinirlere veya kaburgalara yapışabilir. Ya da tümör, kalpten çıkan ana damarlara, soluk borusunun ana ayrım noktasına (karina) kadar ilerlemiş olabilir. Bu tablolar (T3 ve T4 tümörler), cerrahın deneyiminin ve teknik becerisinin en üst düzeyde sınandığı vakalardır.

Eskiden “ameliyat edilemez” denilen bu vakaların birçoğu, günümüzde gelişmiş tekniklerle başarılı bir şekilde ameliyat edilebilmektedir. Ancak bu ameliyatlar standart bir lobektomiden çok daha fazlasını gerektirir. “Rekonstrüktif cerrahi” dediğimiz onarım teknikleri devreye girer. Eğer tümör damara yapışmışsa, damarın o kısmı çıkarılır ve yapay damarla onarılır. Soluk borusuna girmişse, o bölüm kesilir ve hava yolu uç uca dikilir.

Göğüs duvarı tutulumunda ise tümörle birlikte kaburgaların da bir kısmı çıkarılır. Bu durumda göğüs kafesinde oluşan boşluk, hastanın nefes alıp verişinin bozulmaması için özel titanyum plaklar ve yapay yamalarla (meş) kapatılır. Bu sayede göğüs duvarının bütünlüğü ve sağlamlığı yeniden sağlanır.

Bu tür karmaşık ameliyatlarda kullanılan yöntemler şunlardır:

• Bronkoplasti
• Anjioplasti
• Göğüs duvarı rezeksiyonu
• Yapay damar greftleri
• Kas flepleri

Bu vakalarda başarı, multidisipliner yaklaşımla mümkündür. Plastik cerrahi ve kalp damar cerrahisi gibi branşlarla iş birliği içinde çalışılarak, hem tümör tamamen temizlenir hem de vücut bütünlüğü korunur.

Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

Ameliyat bittikten sonraki süreç en az ameliyatın kendisi kadar önemlidir. Hasta uyandıktan sonra genellikle bir gece tedbir amaçlı yoğun bakım ünitesinde veya yakın takip odasında misafir edilir. Buradaki amaç tansiyon, nabız ve solunum değerlerinin anlık olarak izlenmesidir. Ertesi sabah her şey yolundaysa hasta servisteki odasına alınır.

Modern cerrahide en büyük düşmanımız hareketsizliktir. Bu yüzden hastalarımızı ameliyatın ertesi günü, hatta bazen aynı günün akşamı ayağa kaldırır ve yürütürüz. Erken hareket etmek, kan dolaşımını hızlandırır, pıhtı riskini azaltır ve akciğerin tekrar tam kapasiteyle açılmasını sağlar. Ayrıca hastalara “triflo” dediğimiz, içinde toplar olan bir nefes egzersiz cihazı verilir ve sık sık çalışması istenir.

Ameliyat bölgesinde biriken sıvı ve havanın dışarı atılması için “göğüs tüpü” veya “dren” dediğimiz bir hortum takılı olur. Hastalar genellikle bu hortumdan korkar ama bu iyileşmenin en büyük yardımcısıdır. Akciğerdeki hava kaçağı durduğunda ve gelen sıvı azaldığında bu dren çekilir. Kapalı yöntemlerle (VATS/RATS) ameliyat olan hastalarda dren genellikle 2-3 gün içinde çekilir ve hasta taburcu edilir.

Taburculuk sonrası dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Düzenli yürüyüş yapmak
• Nefes egzersizlerine devam etmek
• Dengeli beslenmek
• Sigara içilen ortamlardan uzak durmak
• Ağır kaldırmaktan kaçınmak

Ağrı kontrolü konusunda da endişelenmemek gerekir. Ameliyat sırasında ve sonrasında uygulanan sinir blokları, epidural kateterler ve damardan verilen yeni nesil ağrı kesiciler sayesinde süreç oldukça konforlu geçer.

Sıkça Sorulan Sorular