Akciğerde Nodül

Akciğerde nodül, akciğer dokusunda 3 cm’den küçük, yuvarlak veya oval şekilli, çoğu zaman rastlantısal olarak saptanan yoğunluk artışıdır. Nodüller genellikle iyi huyludur ancak malignite riski taşıdıkları için dikkatli değerlendirme gerekir. Takip ve gerekirse biyopsi ile izlenir.

Nodül tipleri ve değerlendirme kriterleri, nodülün boyutu, kenar yapısı, yoğunluğu ve büyüme hızı gibi radyolojik özelliklerine dayanır. Solid, subsolid ve kalsifiye nodüller farklı klinik anlamlar taşır. Sigara öyküsü ve yaş gibi risk faktörleri de analizde dikkate alınır.

Tanı süreci ve izlem protokolleri, düşük doz bilgisayarlı tomografi (BT) ile başlar. Şüpheli nodüllerde PET-BT, transtorasik iğne biyopsisi veya bronkoskopi gerekebilir. Malignite şüphesi düşük nodüller, Fleischner kriterlerine göre belirlenen aralıklarla izlenir.

Tedavi yaklaşımları ve cerrahi seçenekler, nodülün malignite riskine göre şekillenir. Yüksek riskli veya büyüme gösteren nodüller için cerrahi rezeksiyon tercih edilir. Tanı konulan kanser olgularında ek onkolojik tedaviler planlanabilir. Erken müdahale, prognozu olumlu etkiler.

Akciğerde nodül ne anlama gelir?

Tıbbi raporlarda sıkça karşımıza çıkan “soliter pulmoner nodül” ifadesi, aslında bir hastalık tanısı değil radyolojik bir tanımlamadır. Basitçe anlatmak gerekirse, akciğerin hava dolu, süngerimsi dokusu içinde normalde olmaması gereken, çapı genellikle 3 santimetreden küçük olan yuvarlak veya oval şekilli oluşumlara nodül diyoruz. Bunu cildinizde sonradan oluşan bir ben veya leke gibi düşünebilirsiniz. Nasıl ki cildimizdeki her leke tehlikeli bir hastalığa işaret etmiyorsa, akciğerimizdeki her nodül de kanser anlamına gelmez.

Aslında akciğer nodülleri oldukça yaygındır. Teknolojinin gelişmesiyle birlikte artık çok daha ince kesitli ve yüksek çözünürlüklü tomografiler çekebiliyoruz. Bu da eskiden eski tip röntgen cihazlarıyla asla göremeyeceğimiz milimetrik, pirinç tanesi kadar küçük oluşumları bile fark etmemizi sağlıyor. Bir nodül saptandığında bizim için en belirleyici faktör zamandır. Eğer elinizde iki yıl öncesine ait bir film varsa ve o filmde de bu nodül aynı yerde, aynı boyutta duruyorsa, derin bir nefes alabilirsiniz. Çünkü kötü huylu oluşumlar kontrolsüzce büyürken, boyutu değişmeyen nodüllerin iyi huylu olma ihtimali neredeyse kesindir.

Bu nodüllerin oluşumuna zemin hazırlayan sebepler nelerdir?

Akciğerimiz, dış dünyayla sürekli temas halinde olan ve soluduğumuz havayı filtreleyen bir organdır. Hayatımız boyunca geçirdiğimiz enfeksiyonlar, soluduğumuz tozlar veya dumanlar akciğer dokusunda bazı izler bırakır. Vücudumuzun savunma mekanizması, zararlı gördüğü bir mikrobu veya maddeyi etkisiz hale getirmek için etrafına bir duvar örer ve onu hapseder. İşte yıllar sonra film çektirdiğimizde gördüğümüz o nodül, aslında vücudumuzun geçmişte kazandığı bir savaşın kalıntısı olabilir.

Nodül oluşumuna neden olabilecek en yaygın etkenler şunlardır:

• Geçirilmiş tüberküloz enfeksiyonu
• Mantar enfeksiyonları
• Bakteriyel zatürre kalıntıları
• Sarkoidoz
• Romatoid artrit
• Wegener granülomatozu
• Histoplazmozis
• Kist hidatik
• Hamartomlar
• İntrapulmoner lenf nodları
• Akciğer apseleri
• Mesleki toz maruziyetleri

Nodülün boyutu ve şekli bize ne anlatır?

Bir nodülü değerlendirirken ilk baktığımız özellik, milimetre cinsinden boyutudur. Boyut, risk analizi yaparken kullandığımız matematiksel bir pusuladır. Çapı 4 milimetreden küçük olan nodüller, gökyüzündeki yıldızlar kadar sık görülür ve bunların kanser olma ihtimali istatistiksel olarak yüzde birin bile altındadır. Bu tür çok küçük nodüller genellikle “klinik olarak önemsiz” kabul edilir ve çoğu zaman sadece takip yeterlidir. Hatta bazı durumlarda takip bile gerekmeyebilir.

Ancak nodülün çapı büyüdükçe, bizim de dikkat seviyemiz artar. 8 milimetre ile 2 santimetre arasındaki nodüller “orta risk” grubunda yer alır ve daha detaylı bir incelemeyi hak eder. Eğer nodül 2 santimetreden büyükse, kanser riski belirgin şekilde yükselir. Boyutun yanı sıra nodülün şekli de bize çok şey fısıldar. Kenarları kalemle çizilmiş gibi pürüzsüz ve düzgün olan nodüller genellikle iyi huylu karakterdedir. Ancak kenarları düzensiz, etrafa deniz kestanesi gibi dikenli uzantılar (spikülasyon) veren nodüller, çevre dokuya saldırgan bir tutum sergilediği için kötü huylu olma riskini taşır. Ayrıca nodülün içinde kireçlenme (kalsifikasyon) olup olmaması da hayati bir ipucudur. Eğer nodülün içinde patlamış mısır gibi veya yumurta kabuğu gibi kireçlenmeler varsa, bu genellikle iyi huylu bir sürece işaret eder.

Risk değerlendirmesinde hangi faktörler göz önüne alınır?

Hasta karşımıza geldiğinde sadece filme bakıp karar vermeyiz. Hastanın hikayesi, filmin kendisi kadar önemlidir. “Mayo Klinik Modeli” gibi bilimsel risk hesaplama araçlarını kullanarak her hasta için kişisel bir risk haritası çıkarırız. Bu harita, atacağımız bir sonraki adımın ne olacağını (bekle-gör, biyopsi yap veya ameliyat et) belirlememize yardımcı olur.

Kanser riskini artıran faktörler şunlardır:

• İleri yaş
• Aktif sigara kullanımı
• Geçmişte sigara öyküsü
• Ailede akciğer kanseri hikayesi
• Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
• İdiyopatik pulmoner fibrozis
• Asbest maruziyeti
• Radon gazı maruziyeti
• Daha önce geçirilmiş kanser öyküsü
• Arsenik maruziyeti
• Silika tozu maruziyeti
• Daha önce göğüs bölgesine radyoterapi alınması

PET/BT filmi çekilmesi şart mıdır?

Halk arasında “renkli film” veya “ilaçlı tüm vücut taraması” olarak bilinen PET/BT, her nodül hastasında başvurduğumuz bir yöntem değildir. Genellikle 8-10 milimetrenin üzerindeki nodüllerde ve kanser şüphesinin orta veya yüksek olduğu durumlarda devreye girer. Bu teknolojinin çalışma prensibi oldukça zekicedir; kanser hücrelerinin kontrolsüz çoğaldıkları için normal hücrelere göre çok daha fazla enerjiye, yani şekere ihtiyaç duymaları gerçeğine dayanır. Hastaya damardan işaretlenmiş şeker molekülü verilir ve bu şekerin vücutta en çok hangi doku tarafından tüketildiği izlenir.

Eğer akciğerdeki nodül bu şekeri “parlayarak” yoğun bir şekilde tutuyorsa, bu durum oradaki hücrelerin çok aktif olduğunu gösterir ve kanser şüphesini güçlendirir. Ancak PET/BT bize yüzde yüz kesin bir sonuç vermez, sadece ihtimalleri gösterir. Çünkü aktif enfeksiyonlar (örneğin verem) veya iltihabi durumlar da tıpkı kanser gibi çok şeker tüketir ve filmde parlayabilir. Buna “yalancı pozitiflik” diyoruz. Tam tersi, bazı yavaş büyüyen kanser türleri veya çok küçük odaklar yeterince şeker tüketmediği için filmde parlamayabilir. Bu nedenle PET/BT sonucu, cerrahın karar verirken kullandığı yapbozun önemli bir parçasıdır ama tek başına hüküm vermez.

Hangi durumlarda biyopsi yapılması gerekir?

Vücudun başka yerlerindeki kitlelerde genellikle önce biyopsi yapıp adını koymak, sonra tedaviye geçmek standart bir yaklaşımdır. Ancak akciğerde işler biraz daha farklı yürür. Akciğer, sürekli hareket eden ve hava dolu bir organ olduğu için biyopsi işlemi her zaman risksiz veya kolay değildir. Biyopsi kararı verirken nodülün yeri, boyutu ve hastanın genel durumu belirleyicidir. Bazen biyopsi yapmanın riski, doğrudan ameliyat etmenin riskinden daha yüksek olabilir veya biyopsi sonucu bize net bir cevap veremeyebilir.

Biyopsi için kullanılan yöntemler şunlardır:

• Transtorasik İğne Aspirasyonu
• Fiberoptik bronkoskopi
• Endobronşiyal Ultrasonografi
• Navigasyonel bronkoskopi
• Elektromanyetik navigasyon
• Sanal bronkoskopi

Ameliyat öncesi nefes testi neden önemlidir?

Bir nodülü cerrahi olarak çıkarmaya karar verdiğimizde, en az nodülün kendisi kadar önemli olan bir diğer konu da hastanın bu ameliyatı kaldırıp kaldıramayacağıdır. Ameliyat sırasında nodülle birlikte bir miktar sağlam akciğer dokusunu da çıkarmamız gerekebilir. Bu nedenle hastanın geriye kalan akciğer kapasitesinin ona yetip yetmeyeceğini milimetrik olarak hesaplamamız gerekir. Solunum fonksiyon testleri (SFT) ile hastanın nefes kapasitesini, hava yollarının açıklığını ölçeriz.

Ancak bazen sadece üfleme testi yetmez. Özellikle sigara içmiş, KOAH öyküsü olan veya merdiven çıkarken nefes darlığı yaşayan hastalarda “Kardiyopulmoner Egzersiz Testi” (CPET) gibi daha ileri tetkiklere başvururuz. Bu testler, vücudun oksijen tüketim kapasitesini (VO2 max) ölçer. Eğer hastanın rezervleri sınırda ise, yapacağımız ameliyatın şeklini değiştiririz. Örneğin koca bir lobu almak yerine, sadece nodülün olduğu küçük bir segmenti alarak (segmentektomi) akciğer dokusunu korumaya çalışırız. Amacımız sadece kanseri temizlemek değil hastanın ameliyat sonrası hayatını nefes darlığı çekmeden, konforlu bir şekilde sürdürebilmesini sağlamaktır.

Kapalı ameliyat (VATS) yöntemi nasıl uygulanır?

Eskiden göğüs cerrahisi denilince akla gelen, kaburgaların arasının genişçe açıldığı, büyük kasların kesildiği ve iyileşme sürecinin oldukça ağrılı geçtiği açık ameliyatlardı. Ancak günümüzde teknoloji ve cerrahi tekniklerin gelişimiyle birlikte “VATS” (Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi) dediğimiz kapalı yöntemler altın standart haline gelmiştir. Artık göğüs kafesini açmadan, kaburgaları ayırmadan bu ameliyatları gerçekleştirebiliyoruz.

Bu yöntemde hastanın göğüs duvarına genellikle 1, 2 veya 3 adet, her biri 1-2 santimetrelik küçük delikler (portlar) açılır. Bu deliklerin birinden yüksek çözünürlüklü bir kamera içeri gönderilir ve akciğerin görüntüsü dev ekranlara yansıtılır. Cerrah, diğer deliklerden soktuğu özel ve ince cerrahi aletlerle, ekrana bakarak ameliyatı gerçekleştirir. Bu yöntemin hastaya sağladığı konfor paha biçilemezdir. Kesiler çok küçük olduğu için ameliyat sonrası ağrı çok daha azdır, hastalar yoğun bakımda daha az kalır, enfeksiyon riski düşer ve günlük hayata dönüş süresi inanılmaz derecede kısalır. Kozmetik açıdan da sadece minik izler kalır.

Ameliyat sırasında yapılan Frozen işlemi nedir?

Akciğer nodülü ameliyatlarının en heyecan verici ve kritik aşaması, ameliyathane içinde patoloji uzmanıyla gerçekleştirdiğimiz “Frozen Section” (Hızlı Dondurulmuş Kesit) işbirliğidir. Bu prosedür, tanısı henüz kesinleşmemiş şüpheli nodüllerde uygulanır. Hasta genel anestezi altında uyurken, kapalı yöntemle akciğerdeki nodül ve etrafındaki küçük bir sağlam doku parçası (wedge rezeksiyon) çıkarılır. Bu parça, hiç vakit kaybetmeden ameliyathane içindeki veya hemen yanındaki patoloji laboratuvarına gönderilir.

Patolog, dokuyu özel bir cihazda dondurarak ince kesitler alır ve mikroskop altında inceler. Yaklaşık 15-20 dakika içinde cerrahi ekibe bir sonuç bildirir. Eğer sonuç “benign” yani iyi huylu gelirse, ameliyat orada sonlandırılır. Hasta sadece o küçük nodülden kurtulmuş olur, daha fazla doku çıkarılmasına gerek kalmaz ve akciğerinin büyük kısmı korunur. Ancak sonuç “malign” yani kanser gelirse, aynı anestezi altında ameliyatın boyutu genişletilir. Kanser cerrahisi prensiplerine uygun olarak ilgili lobun tamamı veya anatomik segmenti, lenf bezleriyle birlikte temizlenir. Böylece hasta, teşhis ve tedaviyi tek bir seansta halletmiş olur; ikinci bir ameliyata gerek kalmaz.

Akciğerden ne kadar doku çıkarılacağına nasıl karar verilir?

Akciğer cerrahisinde temel prensibimiz “gerektiği kadar çok, mümkün olduğu kadar az” doku çıkarmaktır. Yani kanserli dokuyu tamamen temizlerken, hastanın sağlam akciğer dokusunu da maksimum düzeyde korumaya çalışırız. Çıkarılacak dokunun miktarı; nodülün boyutuna, yerleşim yerine, türüne ve en önemlisi hastanın nefes kapasitesine göre değişir.

Uygulanan cerrahi rezeksiyon tipleri şunlardır:

• Wedge rezeksiyon
• Anatomik segmentektomi
• Lobektomi
• Sleeve lobektomi
• Bilobektomi
• Pnömonektomi

Erken evrede yakalanmış, küçük (genellikle 2 cm altı) ve lenf bezlerine sıçramamış nodüllerde artık “segmentektomi” dediğimiz yöntem ön plana çıkmaktadır. Bu yöntemde koca bir lobu almak yerine, sadece tümörün bulunduğu anatomik birim çıkarılır. Bu sayede onkolojik temizlikten taviz verilmeden hastanın akciğer kapasitesi korunmuş olur. Ancak tümör büyükse veya merkezi yerleşimliyse, standart tedavi olan “lobektomi” (akciğerin beş lobundan birinin alınması) uygulanır.

Küçük nodüllerin bulunmasında teknoloji nasıl kullanılır?

Bazı nodüller o kadar küçüktür veya akciğerin o kadar derinindedir ki özellikle kapalı ameliyat sırasında cerrahın bunları parmağıyla hissetmesi veya gözle görmesi mümkün olmayabilir. Akciğer söndürüldüğünde nodül de doku içinde kaybolabilir. Bu durum “samanlıkta iğne aramaya” benzer. İşte bu noktada modern teknoloji devreye girer.

Ameliyat öncesinde veya sırasında nodülün yerini “işaretlemek” için çeşitli yöntemler kullanırız. Bazen tomografi eşliğinde nodülün yanına özel bir tel yerleştirilir, bazen de “navigasyonel bronkoskopi” denilen yöntemle akciğerin içindeki hava yollarından bir GPS sistemi gibi ilerlenerek nodülün olduğu yere özel bir boya enjekte edilir. Son yıllarda ise “Hibrit Ameliyathane” konseptiyle, ameliyat masasında hastanın tomografisini çekebilen C-kollu BT cihazları kullanılmaktadır. Bu sayede cerrahi sırasında nodülün yeri milimetrik olarak görüntülenir ve tam isabetle çıkarılması sağlanır. Bu teknolojiler, cerrahın “acaba doğru yeri mi alıyorum?” endişesini ortadan kaldırır ve gereksiz doku kaybını önler.

İyi huylu veya kötü huylu çıkarsa ne olur?

Eğer yapılan işlemler sonucunda nodül iyi huylu (hamartom, granülom vb.) çıkarsa, bu en sevindirici senaryodur. Cerrahi ile çıkarılan iyi huylu nodüllerde tedavi tamamlanmış demektir. Ek bir ilaç tedavisine, ışına veya kemoterapiye gerek kalmaz. Nodül vücuttan tamamen uzaklaştırıldığı için tekrar etme riski de yoktur. Hasta kısa bir iyileşme sürecinden sonra normal hayatına kaldığı yerden devam eder.

Nodül kötü huylu, yani akciğer kanseri çıkarsa bile, aslında bu durumun “nodül” aşamasında yakalanmış olması büyük bir şanstır. Çünkü bu hastalığın henüz başlangıç evresinde (Evre 1) olduğu anlamına gelir. Erken evre akciğer kanserinde cerrahi tedavi, hastalığı tamamen yok etme (kür) potansiyeline sahiptir. Bu evrede yakalanıp ameliyat edilen hastalarda uzun dönem sağkalım oranları oldukça yüksektir. Patoloji raporunun detaylarına göre bazı hastalarda koruyucu amaçlı ek tedaviler gerekebilse de çoğu zaman başarılı bir cerrahi tek başına yeterli olmaktadır.

Takip süreci nasıl işler?

Ameliyat olsun veya olmasın, nodül saptanan her hasta belirli bir disiplin içinde takip edilmelidir. Cerrahi ile tedavi edilen hastalarda genellikle ilk iki yıl boyunca 3 ila 6 ayda bir, sonraki yıllarda ise yılda bir kez tomografi kontrolü önerilir. Bu takiplerin amacı sadece hastalığın nüks edip etmediğini görmek değildir. Sigara içmiş veya risk faktörü olan kişilerde, akciğerin başka bir bölgesinde yıllar sonra tamamen yeni ve farklı bir nodül gelişme riski de vardır. Bu nedenle “nasılsa kurtuldum” diyerek kontrolleri aksatmamak hayati önem taşır.

Takip sırasında dikkat edilen hususlar şunlardır:

• Yeni nodül gelişimi
• Mevcut nodüllerde boyut artışı
• Ameliyat bölgesindeki değişiklikler
• Lenf bezlerinde büyüme
• Sıvı toplanması
• Nefes darlığı şikayeti

Sıkça Sorulan Sorular