Akalazya

Akalazya, yemek borusunun alt ucundaki kasların gevşeyememesi ve yemek borusu hareketlerinin bozulmasıyla karakterize, nadir fakat ciddi bir motilite bozukluğudur. Bu durum, yutma güçlüğü ve gıdaların yemek borusunda takılması gibi semptomlara neden olur.

Akalazya belirtileri nelerdir sorusu, hastalığın erken tanısı açısından önemlidir. Yutma güçlüğü, özellikle katı ve sıvılarda takılma hissi, göğüs ağrısı, regürjitasyon (gıdaların geri gelmesi) ve kilo kaybı en sık görülen bulgulardır. Belirtiler zamanla ilerleyebilir.

Akalazya nasıl teşhis edilir sorusu, tanı sürecinin temelini oluşturur. Özofagus pasaj grafisi, endoskopi ve manometri gibi ileri görüntüleme ve fonksiyon testleriyle kesin tanı konur. Özellikle manometri, alt özofagus sfinkter basıncını ve peristaltizmi değerlendirmede kritiktir.

Akalazya tedavisi nasıl yapılır sorusu, hastanın semptomlarına ve hastalığın evresine göre değişkenlik gösterir. Balon dilatasyonu, botulinum toksin enjeksiyonu, POEM (peroral endoskopik miyotomi) ve Heller miyotomisi gibi cerrahi ve endoskopik yöntemler kullanılabilir. Amaç, sfinkter basıncını azaltarak gıda geçişini kolaylaştırmaktır.

Akalazya hastalığı vücudumuzda neyi değiştirir?

Normal bir yutma süreci düşündüğünüzden çok daha organize ve karmaşık bir işlemdir. Siz bir lokmayı yuttuğunuz anda, yemek borunuzda yukarıdan aşağıya doğru inen ritmik dalgalanmalar başlar. Biz buna peristaltizm diyoruz. Bu dalgalar, diş macunu tüpünü sıkar gibi yiyeceği aşağıya iter. Lokma mide girişine geldiğinde, burada bulunan ve normalde kapalı duran “alt özofagus sfinkteri” isimli kapakçık sistemi otomatik olarak gevşer, kapıyı açar ve yiyeceğin mideye girmesine izin verir. İşlem biter bitmez de mide asidinin yukarı kaçmasını önlemek için tekrar sıkıca kapanır.

Akalazya hastalarında bu mükemmel işleyen sistem iki noktada çöker. Birincisi, yemek borusu o ritmik itici gücünü kaybeder. Yani lokmayı aşağı itecek motor bozulmuştur. İkincisi ve asıl sorunu yaratan durum ise, mide girişindeki o kapının “açıl” komutunu almamasıdır. Hasta yutkunur, yemek borusu dolmaya başlar ama aşağıdaki kapakçık inatla kapalı kalır. Sonuç olarak gıdalar, yer çekiminin etkisiyle zorla aşağı inene kadar yemek borusunda birikir. Bu durum bir süre sonra yemek borusunun genişlemesine ve formunun bozulmasına neden olur.

Akalazya neden olur ve kimlerde görülür?

Tıp dünyasında hala net cevabını aradığımız sorulardan biri budur. Hastalarımız sıklıkla “Bunu ben mi yaptım? Yanlış mı beslendim?” diye sorarlar. Cevap hayır, bu sizin hatanız değil. Akalazya, yemek borusu kaslarını yöneten sinir ağındaki hücrelerin (gangliyon hücreleri) kaybıyla giden nörodejeneratif bir süreçtir. Yani sorun kasın kendisinden ziyade, o kasa emri veren sinirlerin hasar görmesidir.

Bu sinir hasarının neden başladığına dair elimizde kesin bir kanıt olmasa da güçlü teorilerimiz var. Bazı insanlarda genetik bir yatkınlık olduğu düşünülmektedir. Bunun üzerine eklenen viral enfeksiyonların tetikleyici olabileceği üzerinde duruluyor. Ayrıca vücudun bağışıklık sisteminin şaşırıp kendi sinir hücrelerine saldırdığı otoimmün mekanizmalar da suçlanan faktörler arasındadır. Nedeni ne olursa olsun, mevcut tıbbi bilgilerimizle bu sinir hasarını geri döndürmemiz veya ölen hücreleri canlandırmamız mümkün değildir. Bu nedenle tedavi stratejimiz, nedeni düzeltmek değil sonucu yönetmek üzerine kuruludur. Yani o açılmayan kapıyı mekanik olarak açarak hayatı normale döndürmeyi hedefleriz.

Akalazya belirtileri nelerdir?

Hastalık genellikle sinsi başlar. Şikayetler yavaş yavaş arttığı için hastalarımız durumu kanıksayabilir veya “iyi çiğnemediğim için oldu” diyerek geçiştirebilirler. Ancak zamanla tablo netleşir. En tipik belirti, katı gıdalarla başlayıp zamanla sıvılara da yansıyan yutma güçlüğüdür. Sadece takılma hissi değil aynı zamanda göğüs kafesinin arkasında hissedilen baskı ve ağrı da sık görülür.

Akalazya hastalarında görülen yaygın belirtiler şunlardır:

• Katı gıdaları yutmakta zorlanma
• Sıvı gıdaları yutmakta zorlanma
• Yemekten sonra göğüs ortasında ağrı
• Yiyeceklerin ağza geri gelmesi
• İstem dışı kilo kaybı
• Gece uykudan uyandıran öksürük
• Yastıkta ıslaklık veya leke
• Sık tekrarlayan boğaz enfeksiyonları
• Kötü ağız kokusu
• Yemek yerken tıkanma hissi

Özellikle “regürjitasyon” dediğimiz, sindirilmemiş gıdaların ağza geri gelmesi durumu hastalar için sosyal açıdan da çok zorlayıcıdır. Mide bulantısı veya kusmadan farklı olarak gıda hiç mideye inmediği için efor sarf etmeden, kendiliğinden ağza gelir.

Gece öksürüklerinin akalazya ile ilişkisi nedir?

Bu konu, hastalığın ciddiyetini anlamak açısından çok kritiktir. Birçok hasta, yutma güçlüğü ile gece öksürükleri arasında bir bağlantı kuramaz ve yıllarca göğüs hastalıkları polikliniklerinde astım veya alerji tedavisi görmeye çalışır. Oysa mekanizma çok basittir. Gün içinde yediğiniz ve yemek borusunda biriken gıdalar, siz gece yatağa uzandığınızda yer çekiminin etkisi ortadan kalktığı için geriye doğru akar.

Yemek borusundan taşan bu gıda artıkları ve tükürük, soluk borunuza kaçabilir. Biz buna “aspirasyon” diyoruz. Bu durum gece aniden boğulma hissiyle uyanmanıza ve şiddetli öksürük krizlerine neden olur. Daha da tehlikelisi, bu gıda parçacıkları akciğerlerinize inerek zatürreye (pnömoni) veya kronik akciğer hasarına yol açabilir. Eğer açıklanamayan inatçı bir öksürüğünüz varsa ve yutma güçlüğü çekiyorsanız, sorunun kaynağı akciğerleriniz değil yemek borunuz olabilir.

Akalazya tanısı nasıl konulur?

Yutma güçlüğü şikayetiyle gelen bir hastada tanıyı kesinleştirmek ve diğer olası hastalıkları ekarte etmek için bir dizi test yapmamız gerekir. Çünkü benzer şikayetler reflü hastalığında veya yemek borusu tümörlerinde de görülebilir. Bu nedenle şüpheyle yaklaşır, kanıtla hareket ederiz.

Tanı sürecinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• Endoskopi
• Baryumlu özofagus grafisi
• Yüksek çözünürlüklü manometri
• Bilgisayarlı tomografi

Endoskopi, ilk basamak işlemimizdir. Işıklı bir kamera ile yemek borusunun içini görerek mekanik bir engel, tümör veya tahriş olup olmadığını kontrol ederiz. Akalazya hastalarında yemek borusunun içinde gıda artıkları görmek ve mide girişinin kapalı olduğunu fark etmek bize ilk ipucunu verir. Baryumlu grafide ise hasta ilaçlı bir sıvı içerken röntgen çekilir. Yemek borusunun alt ucunun incelerek “kuş gagası” görünümü alması akalazya için çok tipiktir.

Ancak günümüzde kesin tanı için “altın standart” kabul ettiğimiz test, Yüksek Çözünürlüklü Manometri (YÇM) tetkikidir. Bu testte burnunuzdan ince bir kateter gönderilerek yemek borusu içindeki basınçlar ölçülür. Yutkunma sırasında kapakçığın gevşeyip gevşemediğini ve yemek borusu gövdesinde kasılma olup olmadığını milimetrik hassasiyetle bu test söyler. Sadece tanı koymakla kalmaz, hastalığın hangi alt tipte (Tip 1, 2 veya 3) olduğunu da belirlememizi sağlar ki bu tedavi başarısını öngörmek için hayati önem taşır.

Ameliyatsız akalazya tedavisi mümkün mü?

Hastalarımızın en doğal tepkisi, ameliyat masasından kaçınmak ve daha basit yöntemlerle çözüm aramaktır. Geçmişte ve günümüzde uygulanan bazı cerrahi dışı yöntemler mevcuttur, ancak bunların kalıcılığı ve etkinliği konusunda ciddi sınırlılıklar vardır:

İlaç tedavisi, genellikle ilk denenen yoldur. Nitratlar veya kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar, kapakçık kaslarını gevşeterek geçici bir rahatlama sağlayabilir. Ancak bu ilaçların etkisi çok kısa sürelidir, her yemekten önce alınması gerekir ve baş ağrısı, tansiyon düşüklüğü gibi yan etkileri çoğu zaman sağladığı faydayı gölgede bırakır.

Bir diğer yöntem Botoks enjeksiyonudur. Endoskopi ile girilerek kaslara botoks yapılır ve kasların felç olması sağlanarak gevşeme elde edilir. Etkili bir yöntem gibi görünse de etkisi ortalama 6 ay sürer. Tekrarlayan enjeksiyonlar ise o bölgedeki dokuyu sertleştirerek (fibrozis) ileride yapılması gerekecek kalıcı ameliyatı çok daha zor ve riskli hale getirir.

Balon dilatasyonu (genişletme) ise bir diğer seçenektir. Endoskopik olarak bir balon şişirilerek kas lifleri yırtılmaya çalışılır. Ancak bu işlem “körlemesine” yapılan bir işlemdir. Balonun ne kadar yırtık oluşturacağını tam kontrol edemezsiniz. Yetersiz kalabilir veya daha kötüsü yemek borusunu tam kat yırtarak (perforasyon) acil ameliyat gerektiren hayati bir tabloya yol açabilir. İstatistikler, balon tedavisi gören hastaların büyük çoğunluğunun sonunda yine cerrahiye ihtiyaç duyduğunu göstermektedir. Bu nedenle günümüzde cerrahiye uygun adaylarda bu geçici yöntemleri birinci tercih olarak önermiyoruz.

Laparoskopik Heller Miyotomi ameliyatı nasıl yapılır?

Modern tıbbın geldiği noktada akalazya için en etkili, en güvenli ve sonuçları en yüz güldürücü tedavi, Laparoskopik Heller Miyotomi (LHM) ameliyatıdır. Bu ameliyat, hastalığın nedenini değil ama sonucunu mükemmel bir şekilde düzelten mekanik bir çözümdür.

Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Eskiden olduğu gibi karnı boydan boya açmaya gerek yoktur. Karın duvarına açılan 5 adet minik delikten (port) kamera ve ince cerrahi aletlerle girilir. Laparoskopik yöntem yani kapalı cerrahi, hastanın konforunu maksimum düzeyde tutar. Cerrah, yemek borusunun mideyle birleştiği bölgeyi net bir şekilde görüntüler. Burada, kasılı kalarak gıda geçişine izin vermeyen kas tabakası, üzerindeki mukoza tabakasına (yemek borusunun iç zarı) zarar vermeden dikkatlice kesilir. Bu işlem sıkı bir kazağın boğazını kesip gevşetmek gibidir. Kaslar kesildiğinde, o sıkı düğüm çözülür ve gıdaların geçiş yolu ardına kadar açılır.

Bu ameliyatın başarısı oldukça yüksektir. Hastaların %90’ından fazlası ameliyat sonrası yutma güçlüğünden tamamen kurtulur. Hastanede kalış süresi genellikle 2-3 gündür ve hastalar kısa sürede normal hayatlarına dönebilirler. Karın bölgesinde büyük kesiler olmadığı için ameliyat sonrası ağrı minimaldir ve kozmetik sonuçlar mükemmeldir.

Reflü önleyici işlem neden gereklidir?

Burası bir cerrah olarak bizim en çok hassasiyet gösterdiğimiz ve hastalarımızın da en çok bilmesi gereken noktadır. Akalazya ameliyatında biz o sıkı kasları kestiğimizde, aslında vücudun doğal “kapı bekçisi”ni de devre dışı bırakmış oluyoruz. Evet, kapıyı açtık ve yemekler artık mideye rahatça iniyor. Ancak kapı sürekli açık kaldığı için, midedeki asidin de yukarıya, yemek borusuna kaçması (reflü) işten bile değildir.

Eğer sadece kasları kesip bırakırsak, hasta yutma güçlüğünden kurtulur ama bu sefer de hayatını zehir eden şiddetli bir reflüyle baş başa kalır. Reflü sadece yanma hissi yaratmaz; uzun vadede yemek borusunun alt ucunu tahriş ederek yaralara, darlıklara ve hatta kanser riskine zemin hazırlar. İşte bu yüzden Heller Miyotomi işleminin olmazsa olmaz bir parçası olarak “Dor Fundoplikasyon” adını verdiğimiz bir ekleme yaparız.

Bu işlemde, midenin üst kısmını (fundus), kestiğimiz yemek borusu bölgesinin üzerine bir yama gibi yatırarak dikeriz. Bu gevşek ama fonksiyonel yeni bir kapakçık mekanizması oluşturur. Bu yöntem gıdaların aşağı inmesine engel olmazken, mide asidinin yukarı kaçmasını engeller. Bu strateji, hem yutma problemini çözer hem de yemek borusunun uzun vadeli sağlığını korur.

POEM yöntemi mi cerrahi mi daha iyidir?

Son yıllarda teknolojik gelişmelerle birlikte POEM (Peroral Endoskopik Miyotomi) adı verilen yeni bir yöntem popüler hale gelmiştir. Bu işlemde, herhangi bir deri kesisi olmadan, sadece ağızdan endoskopla girilerek kaslar içeriden kesilir. Kulağa çok cazip gelse de her yöntemin artıları ve eksileri olduğu gibi POEM’in de dikkat edilmesi gereken yönleri vardır:

POEM’in en büyük avantajı, deride iz bırakmaması ve özellikle daha önce başarısız cerrahiler geçirmiş hastalarda veya spastik tip akalazyada (Tip 3) çok etkili olmasıdır. Ancak POEM’in en büyük dezavantajı, az önce bahsettiğimiz reflü önleyici mekanizmanın (fundoplikasyon) bu yöntemde yapılamıyor olmasıdır. Kapakçık kasları kesilir ancak yerine yeni bir bariyer konulamaz.

Araştırmalar ve klinik deneyimler, POEM yapılan hastalarda ameliyat sonrası reflü oranlarının, laparoskopik cerrahiye göre belirgin şekilde yüksek olduğunu göstermektedir. Reflü, özellikle genç ve uzun yaşam beklentisi olan hastalar için ciddi bir risktir. Biz göğüs cerrahları olarak LHM ve Dor Fundoplikasyon kombinasyonunu, hem yutma sorununu çözen hem de reflüyü kontrol altında tutan daha dengeli ve koruyucu bir yaklaşım olarak görüyoruz. POEM ise genellikle cerrahi sonrası nüks eden vakalarda veya cerrahiye uygun olmayan özel durumlarda güçlü bir “kurtarma” seçeneği olarak elimizde durmaktadır.

İleri evre akalazya (Sigmoid) nasıl tedavi edilir?

Hastalık çok uzun yıllar tedavi edilmezse veya ihmal edilirse, yemek borusu gıda birikimi nedeniyle aşırı derecede genişler ve uzar. Öyle bir hal alır ki artık düz bir boru değil kıvrımlı bir “S” harfi şeklini alır. Biz buna “Sigmoid Akalazya” veya son evre hastalık diyoruz. Bu aşamada yemek borusu adeta bir çuvala dönüşmüştür ve kasılma yeteneğini tamamen yitirmiştir.

Bu hastalarda standart miyotomi (kas kesme) işlemi bazen yetersiz kalabilir. Çünkü alt kapakçığı açsanız bile, yemek borusu o kadar şekilsizdir ve yer çekimine karşı o kadar kıvrımlıdır ki gıda kendi ağırlığıyla mideye akamaz. Bu durumda bazı merkezlerde yemek borusunun tamamen çıkarılması (özofajektomi) önerilebilir. Ancak bu çok büyük ve riskli bir ameliyattır.

Bizim yaklaşımımız, mümkün olduğunca organı korumaktan yanadır. Bu ileri evre hastalarda “Özofagogastrostomi” dediğimiz özel bir teknik uygulayabiliriz. Bu yöntemde yemek borusunun alt kısmı ile mide arasında geniş bir yan yana pencere açarız. Böylece daralmış bölgeyi by-pass ederek gıdaların doğrudan geniş bir açıklıktan mideye geçmesini sağlarız. Bu işlem hastayı yemek borusunu kaybetmekten kurtarır ve yaşam kalitesini ciddi oranda artırır. Bu ileri evre hastalar için hayati bir “kurtarma cerrahisi” niteliğindedir.

Ameliyat sonrası beslenme nasıl olmalıdır?

Ameliyat olmak, sürecin sadece bir parçasıdır. Sonrasında yeni bir beslenme düzenine alışmak, tedavinin başarısını perçinler. Ameliyattan hemen sonra genellikle sıvı gıdalarla başlar, yavaş yavaş yumuşak gıdalara ve nihayetinde katı gıdalara geçeriz. Ancak ömür boyu dikkat edilmesi gereken bazı altın kurallar vardır:

Hastalarımızın dikkat etmesi gereken beslenme kuralları şunlardır:

• Yemekleri çok yavaş yemek
• Lokmaları çok iyi çiğnemek
• Yemek sırasında su tüketmek
• Ayaküstü atıştırmalardan kaçınmak
• Dik oturarak yemek yemek
• Yatmadan en az 3 saat önce yemeyi kesmek

Ayrıca reflüyü tetikleyebilecek gıdalardan da mümkün olduğunca uzak durmak gerekir. Bu gıdalar kişiden kişiye değişebilse de genel olarak bilinen tetikleyiciler vardır:

Uzak durulması veya dikkatli tüketilmesi gereken gıdalar şunlardır:

• Çok yağlı yiyecekler
• Kızartmalar
• Acı ve yoğun baharatlar
• Çikolata
• Nane ve naneli ürünler
• Asitli içecekler
• Alkol
• Kafeinli içecekler
• Turunçgiller
• Domates soslu yiyecekler

Bu liste gözünüzü korkutmasın; zamanla vücudunuzu tanıyacak ve size neyin iyi gelip gelmediğini kendiniz keşfedeceksiniz. Önemli olan yemek yemenin artık bir yarış değil tadına varılması gereken bir süreç olduğunu kabul etmektir.

Akalazya kanser riskini artırır mı?

Bu soru, hastalarımızı endişelendirse de dürüstçe konuşulması gereken bir konudur. Evet, tedavi edilmemiş akalazya hastalarında yemek borusu kanseri riski, normal topluma göre biraz daha yüksektir. Bunun nedeni, yemek borusunda yıllarca biriken gıdaların yarattığı kronik iltihaplanma (enflamasyon) ve tahriştir. Ayrıca tedavi sonrası gelişebilecek kontrolsüz reflü de bu riski etkileyebilir.

Ancak hemen paniğe kapılmamak gerekir. Bu risk artışı oransal olarak mevcuttur ama mutlak sayı olarak hala düşüktür. Riskin varlığı, bizi korkutmak yerine tedbirli olmaya itmelidir. Bu nedenle biz cerrahlar, ameliyat ne kadar başarılı geçerse geçsin hastalarımızla bağımızı koparmayız.

Uzun vadeli takipte yapılması gerekenler şunlardır:

• Yıllık doktor kontrolü
• Belirli aralıklarla endoskopi
• Şikayet nüksederse hemen başvuru
• Reflü belirtilerinin takibi

Ameliyattan 10-15 yıl sonra bile düzenli endoskopik kontrollerin yapılması, olası bir hücresel değişikliğin çok erken evrede yakalanmasını sağlar. Erken tanı hayat kurtarır. Akalazya tedavisindeki asıl felsefemiz sadece o günkü yutma güçlüğünü çözmek değil aynı zamanda hastamızın onlarca yıl sonraki yemek borusu sağlığını da güvence altına almaktır.

Sıkça Sorulan Sorular