Zenker Divertikülü

Zenker divertikülü, yutak ile yemek borusu arasındaki geçiş bölgesinde, posterior farengeal duvarda oluşan kesecik şeklinde bir çıkıntıdır. En sık yaşlı bireylerde görülür ve yutma güçlüğü, ağız kokusu, regürjitasyon gibi semptomlara neden olur. Tanısı endoskopi ile konur.

Patofizyoloji ve oluşum mekanizması, krikofaringeal kasın gevşememesi nedeniyle yutma sırasında oluşan basıncın mukozayı zayıf alandan dışa doğru itmesiyle divertikül gelişmesi şeklinde açıklanır. Bu yapı, gıdaların kesede birikmesine ve semptomların artmasına yol açar.

Tanı yöntemleri ve görüntüleme, baryumlu özofagus grafisi ile divertikülün boyutu ve konumu net olarak belirlenebilir. Endoskopik muayene ile iç yapısı değerlendirilir ancak aspirasyon riski nedeniyle dikkatli olunmalıdır. Tanı genellikle klinik ve radyolojik bulgularla konur.

Tedavi seçenekleri ve cerrahi yaklaşımlar, semptomatik olgularda endoskopik veya açık cerrahi yöntemlerle divertikülün çıkarılması veya kesenin boşalmasını sağlayacak sfinkterotomi uygulanmasıdır. Endoskopik tedaviler düşük komplikasyon riski ve kısa iyileşme süresiyle öne çıkar.

Zenker Divertikülü vücudumuzda neden ve nasıl oluşur?

Vücudumuzun yutma mekanizması, dışarıdan bakıldığında basit gibi görünse de aslında milisaniyelik hassasiyetle çalışan inanılmaz bir mühendislik harikasıdır. Biz bir lokmayı yuttuğumuzda, boğazımızdaki kasların belli bir sırayla kasılması, hemen altındaki kasların ise eş zamanlı olarak gevşemesi gerekir. Zenker Divertikülü gelişimindeki temel sorun, işte bu senkronizasyonun bozulmasıdır. Özellikle yemek borusunun üst kapakçığını oluşturan krikofarengeal kasın, yutma esnasında yeterince gevşememesi veya erken kasılması, yutak içinde çok ciddi bir basınç artışına neden olur.

Anatomik olarak hepimizin boğazının arka duvarında, kas liflerinin geçiş bölgeleri arasında “Killian üçgeni” adını verdiğimiz doğal bir zayıf nokta bulunur. Normal şartlarda bu zayıf alan bize bir sorun çıkarmaz. Ancak bahsettiğim kas gevşeme kusuru (krikofarengeal disfonksiyon) nedeniyle yutak içindeki basınç arttığında, bu yüksek basınç yiyecekleri aşağı itmek yerine, boğazın iç astarı olan mukozayı bu zayıf noktadan dışarı doğru itmeye başlar. Bunu, basıncı artan bir araba lastiğinin zayıf bir noktasından balon yapmasına benzetebiliriz. Zamanla bu fıtıklaşma büyür, yerçekiminin de etkisiyle aşağı doğru sarkan bir kese halini alır ve gıdaların hapsolduğu bir çıkmaz sokak oluşturur.

Hastalarda görülen Zenker Divertikülü belirtileri nelerdir?

Hastalık genellikle 60 yaş üzerindeki bireylerde ortaya çıkar ve belirtiler başlangıçta çok silik olabilir. Ancak divertikül büyüdükçe, şikayetler hastanın sosyal hayatını bitirecek noktaya gelebilir. Hastalarımızın bize en sık başvurduğu şikayet yutma güçlüğüdür. Lokmaların boğazda bir yerde takıldığı, gitmediği hissi çok baskındır. Ancak Zenker Divertikülü için en tipik ve hastayı en çok rahatsız eden durum yenen yiyeceklerin saatler sonra, sindirilmemiş halde ağza geri gelmesidir. Kese içinde biriken gıdalar çürümeye başladığı için, hastalarımızda çok ağır ve rahatsız edici bir ağız kokusu oluşur. Bu durum kişinin torununu öpmekten çekinmesine, arkadaşlarıyla yemeğe çıkmaktan kaçınmasına, kısacası sosyal izolasyona sürüklenmesine neden olabilir.

Bu hastalığın yarattığı başlıca şikayetler şunlardır:

• Katı gıdalarda yutma güçlüğü
• Sıvı gıdalarda yutma güçlüğü
• Yediklerin ağza geri gelmesi
• Ağır ağız kokusu
• Boğazda gıcık hissi
• Ses kısıklığı
• Yutkunurken boğazdan ses gelmesi
• İstem dışı kilo kaybı
• Boğazda yabancı cisim hissi
• Kronik öksürük

Tedavi edilmeyen Zenker Divertikülü akciğerlere zarar verir mi?

Göğüs Cerrahisi uzmanı olarak bu hastalığı sadece bir yutma problemi olarak görmeyiz; bizim için Zenker Divertikülü potansiyel bir akciğer düşmanıdır. Hastalığın en tehlikeli ve hayati risk taşıyan boyutu, solunum sistemine verdiği zararlardır. Divertikül kesesi büyüdükçe, içerisinde sadece gıda değil tükürük ve mukus da biriktirir. Özellikle hasta gece yatıp uyuduğunda, yutma refleksi zayıflar ve yerçekiminin koruyucu etkisi ortadan kalkar. Bu esnada kese içinde birikmiş olan o kirli ve enfekte materyal taşarak soluk borusuna, oradan da akciğerlere dökülür.

Tıbbi dilde “aspirasyon” dediğimiz bu durum akciğerlerde çok ciddi enfeksiyonlara yol açar. “Aspirasyon pnömonisi” dediğimiz bu zatürre türü, özellikle yaşlı ve vücut direnci düşük hastalarda oldukça ağır seyreder, yoğun bakım ihtiyacı doğurabilir ve maalesef hayati risk taşır. Tekrarlayan aspirasyonlar zamanla akciğer dokusunda kalıcı hasarlara, bronşların kalıcı olarak genişlemesine (bronşektazi) ve akciğer apselerine neden olabilir. Bu nedenle Zenker Divertikülü tedavisi, hastanın sadece konforlu yemek yemesi için değil akciğerlerini korumak ve hayati komplikasyonları önlemek için bir zorunluluktur. Hastalığın uzun vadede tedavi edilmemesi durumunda, divertikül içinde kronik tahrişe bağlı iltihaplanma, delinme ve çok nadir de olsa kanserleşme riski de bulunmaktadır.

Zenker Divertikülü tanısı koyarken hangi yöntemleri kullanıyoruz?

Tanı sürecinde hastanın anlattığı hikaye bize çok güçlü ipuçları verir. Özellikle “Yemekten saatler sonra ağzıma sindirilmemiş gıda geliyor” cümlesi bizim için neredeyse tanı koydurucudur. Ancak kesin tanıyı koymak ve anatomik yapıyı net görmek için görüntüleme yöntemlerine başvururuz. Bu konuda altın standart, yani en güvenilir yöntem “Baryumlu Özofagus Pasaj Grafisi”dir.

Bu tetkikte hastamıza baryum içeren, röntgende beyaz renkte parlayan koyu kıvamlı bir sıvı içiririz. Hasta bu sıvıyı yutarken seri röntgen filmleri çekilir veya video kaydı alınır. Bu sayede yutma anını dinamik olarak izleyebiliriz. Baryumlu grafi bize divertikülün tam yerini, boyutunu, şeklini ve en önemlisi yutma sırasında kasların nasıl hatalı çalıştığını net bir şekilde gösterir. Kesenin ne kadar aşağıya sarktığını ve boynunun genişliğini bu filmle ölçeriz.

Tanısal süreçte kullandığımız diğer araçlar şunlardır:

• Baryumlu pasaj grafisi
• Fleksibl endoskopi
• Bilgisayarlı tomografi
• Manometri testleri

Endoskopi de sık başvurduğumuz bir yöntemdir ancak Zenker şüphesi olan bir hastada endoskopi yaparken son derece dikkatli olunmalıdır. Çünkü divertikülün duvarı çok incedir ve endoskop yanlışlıkla yemek borusu yerine bu keseye girerse delinme riski vardır. Genellikle tümör şüphesini ekarte etmek ve yemek borusunun içini görmek için endoskopi yaparız.

Hangi durumlarda Zenker Divertikülü ameliyatı gereklidir?

Zenker Divertikülü tanısı konulduğunda, tedavi kararı verirken hastanın şikayetlerini ve divertikülün boyutunu teraziye koyarız. Çok küçük, 1 santimetrenin altında olan ve hastada hiçbir şikayet yaratmayan, tesadüfen saptanmış divertikülleri ameliyat etmeyip takibe alabiliriz. Ancak genel kuralımız şudur: Eğer divertikül semptom veriyorsa, yani hasta yutma güçlüğü çekiyor, ağzına gıda geliyor veya en önemlisi akciğer enfeksiyonları geçiriyorsa, divertikülün boyutu ne olursa olsun cerrahi müdahale şarttır.

Ayrıca 1-2 santimetreden büyük olan divertiküller, semptomlar hafif olsa bile potansiyel riskleri nedeniyle genellikle ameliyat edilir. Ameliyat kararını verirken hastanın yaşı ve genel sağlık durumu da önemlidir. Ancak bu hastalık genellikle ileri yaş hastalığı olduğu için, hastalarımızın çoğu yaşlıdır. Yaşın ileri olması tek başına ameliyata engel değildir; çünkü tedavi edilmediğinde yaşanacak akciğer sorunları, ameliyat riskinden çok daha tehlikeli olabilir. Amacımız hastanın kalan ömrünü kaliteli, yemek yiyebilen ve nefes alabilen bir birey olarak geçirmesini sağlamaktır.

Açık cerrahi yöntemle Zenker Divertikülü nasıl tedavi edilir?

Göğüs Cerrahisi pratiğinde, özellikle büyük ve anatomik olarak karmaşık divertiküllerde “Açık Cerrahi” yani boyundan yapılan ameliyat en güvenilir ve en kalıcı sonuç veren yöntemdir. Biz bu yöntemi “Transservikal Yaklaşım” olarak adlandırırız. Açık cerrahi, hastalığın kök nedenini ortadan kaldırmayı ve nüks ihtimalini en aza indirmeyi hedefler.

Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Boynun sol tarafında, kasların çizgisine paralel yaklaşık 4-5 santimetrelik bir kesi yaparız. Bu kesi estetik kurallara uygun kapatıldığında ileride neredeyse hiç iz bırakmaz. Cilt ve kas dokularını geçip divertikül kesesine ulaştığımızda iki temel işlem uygularız. Birincisi ve en önemlisi “Krikofarengeal Miyotomi”dir. Yani hastalığın oluşmasına neden olan o kasılma problemini çözmek için, aşırı basınç yaratan kas liflerini keser ve gevşetiriz. Eğer sadece keseyi alır ama bu kası kesmezsek, basınç sorunu devam edeceği için hastalık tekrar edebilir veya dikiş hattından kaçak olabilir. İkinci işlem ise “Divertikülektomi”dir, yani kesenin boynundan kesilerek tamamen vücuttan çıkarılmasıdır.

Açık cerrahinin avantajları şunlardır:

• Kesenin tamamen çıkarılması
• Doku patolojisinin incelenebilmesi
• Kas gevşetmenin tam yapılabilmesi
• Nüks oranının çok düşük olması
• Anatomik kontrolün tam olması
• Büyük divertiküllerde kesin çözüm olması

Endoskopik yöntemle Zenker Divertikülü tedavisi mümkün müdür?

Evet, teknolojinin gelişmesiyle birlikte boyunda herhangi bir kesi yapmadan, ağız içinden girilerek yapılan “Endoskopik Divertikülostomi” yöntemleri de uygulanmaktadır. Bu yöntemde rijit (sert) veya bükülebilir endoskoplar kullanılır. Buradaki mantık, keseyi kesip çıkarmak değil kesenin iç duvarı ile yemek borusu arasındaki duvarı (septum) keserek bu iki boşluğu birleştirmektir.

Yani kese ile yemek borusu arasında bir pencere açarız. Böylece yutulan gıdalar kesenin içinde hapsolmaz, açılan bu pencereden yemek borusuna dökülür. Bu işlem için genellikle özel zımbalama aletleri (stapler) veya lazer cihazları kullanılır. Endoskopik yöntemin en büyük avantajı, boyun kesisinin olmaması, iyileşme süresinin daha kısa olması ve hastanın ertesi gün taburcu edilebilmesidir.

Ancak her hasta bu yöntem için uygun değildir. Çene yapısı endoskopun girmesine izin vermeyen hastalarda, boynu çok kısa olanlarda veya divertikülü çok büyük olanlarda bu yöntem teknik olarak zor veya imkansız olabilir. Ayrıca endoskopik yöntemde kese vücutta kaldığı için, çok nadir de olsa kese içinde gelişebilecek bir tümör gözden kaçabilir.

Açık cerrahi ve endoskopik Zenker Divertikülü ameliyatları arasındaki farklar nelerdir?

Hastalarımız haklı olarak hangi yöntemin kendileri için daha iyi olduğunu sorarlar. Her iki yöntemin de kendine göre artıları ve eksileri vardır. Karar verirken hastanın anatomisi, divertikülün boyutu ve hastanın genel durumu belirleyici olur. Açık cerrahi daha “geleneksel ve kesin” bir çözümken, endoskopik cerrahi daha “minimal invaziv ve hızlı” bir seçenektir.

İki yöntem arasındaki temel farklar şunlardır:

• Açık cerrahide kese tamamen çıkarılır
• Endoskopik cerrahide kese yerinde kalır
• Açık cerrahide nüks oranı daha düşüktür
• Endoskopik cerrahide iyileşme daha hızlıdır
• Açık cerrahide hastanede kalış süresi biraz daha uzundur
• Endoskopik cerrahide genel anestezi süresi daha kısadır
• Açık cerrahi her boyuttaki divertiküle uygulanabilir
• Endoskopik cerrahi her anatomiye uygun olmayabilir

Biz cerrahlar olarak genellikle genç, sağlıklı ve hayat beklentisi uzun olan hastalarda, hastalığın bir daha tekrarlamaması için açık cerrahiyi ön planda tutabiliriz. Ancak çok yaşlı, ek hastalıkları olan veya anestezi alması riskli olan grupta endoskopik yöntemler mükemmel bir kurtarıcıdır.

Zenker Divertikülü ameliyatının ne gibi riskleri vardır?

Hiçbir cerrahi işlem risksiz değildir ve Zenker ameliyatlarının da kendine has dikkat edilmesi gereken noktaları vardır. Açık cerrahide en çok çekindiğimiz komplikasyon ses kısıklığıdır. Çünkü ses tellerine giden sinirler ameliyat sahasının çok yakınından geçer. Ancak deneyimli ellerde, mikroskop veya büyüteç gözlükler kullanılarak yapılan hassas diseksiyonda bu risk oldukça düşüktür. Diğer bir risk ise “fistül” dediğimiz, dikiş hattından sızıntı olmasıdır. Bu durum genellikle kendiliğinden veya basit pansumanlarla iyileşir ancak hastanede kalış süresini uzatabilir.

Endoskopik cerrahinin en korkulan riski ise işlem sırasında yemek borusunun veya mediastenin (göğüs boşluğu) delinmesidir. Ayrıca endoskopik işlemde kas kesilemezse şikayetlerin geçmemesi veya hastalığın kısa sürede nüks etmesi gibi durumlarla karşılaşılabilir. Enfeksiyon, kanama gibi genel cerrahi riskler her iki yöntem için de geçerlidir ancak oranları düşüktür.

Olası riskler şunlardır:

• Geçici ses kısıklığı
• Dikiş hattından sızıntı
• Yutma güçlüğünün devam etmesi
• Diş yaralanmaları
• Enfeksiyon gelişimi
• Hastalığın nüks etmesi
• Yemek borusunda darlık oluşması

Ameliyat sonrası Zenker Divertikülü iyileşme süreci nasıldır?

Ameliyat sonrası süreç hastalarımız için genellikle beklediklerinden daha rahattır. Açık cerrahi sonrası hastamızı servise alırız. Boyunda küçük bir diren (sıvı toplanmasını engelleyen hortum) olabilir, bunu genellikle 24 ila 48 saat içinde çekeriz. En önemli konu beslenmenin ne zaman başlayacağıdır.

Dikiş hattının güvenliği için ilk birkaç gün ağızdan beslenmeyi kesebiliriz. Bu süreçte hastamızı damardan serumlarla veya bazen burnundan midesine uzattığımız ince bir sonda ile besleriz. Genellikle 3. veya 5. gün civarında, dikişlerde sızıntı olup olmadığını kontrol etmek için bir “su testi” veya film çekeriz. Her şey yolundaysa önce su, sonra tanesiz çorbalar, sonra püreler şeklinde kademeli bir diyete başlarız.

İyileşme döneminde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• İlk hafta sadece sıvı gıdalar tüketilmeli
• İkinci hafta püre kıvamına geçilmeli
• Çok sıcak ve çok soğuk gıdalardan kaçınılmalı
• Lokmalar çok iyi çiğnenmeli
• Asitli içeceklerden uzak durulmalı
• Yemekten hemen sonra yatılmamalı
• Doktorun verdiği ilaçlar düzenli kullanılmalı

Hasta eve taburcu olduğunda genellikle kendi işini görebilecek durumdadır. Boyundaki dikişler estetik atıldığı için alınmasına gerek kalmaz veya kendiliğinden eriyen ipler kullanılır. Endoskopik cerrahide ise bu süreç çok daha hızlıdır; hasta ertesi gün sıvı gıda alıp evine gidebilir. Hangi yöntem uygulanırsa uygulansın, hastalarımız ameliyattan yaklaşık 2-3 hafta sonra normal sofralarına oturabilir, istediklerini yiyebilir hale gelirler. O eski korkulu yemek saatleri yerini keyifli sofralara bırakır.

Sıkça Sorulan Sorular