Bronşektazi ve Tedavisi

Bronşektazi, bronş adı verilen hava yollarının kalıcı olarak genişlemesi ve yapısal olarak bozulmasıyla seyreden kronik bir akciğer hastalığıdır. Bu durum, mukusun akciğerlerden yeterince atılamamasına neden olur ve tekrarlayan enfeksiyonlara zemin hazırlar. Tanı genellikle toraks BT ile konur.

Bronşektazinin nedenleri ve risk faktörleri, geçirilmiş zatürre, tüberküloz, bağışıklık sistemi hastalıkları ve kistik fibrozis gibi kronik enfeksiyonlara dayanır. Genetik yatkınlık ve çocukluk çağında sık solunum yolu enfeksiyonu geçirme de riski artırır.

Bronşektazi tedavisinde kullanılan yöntemler, hastalığın yaygınlığına ve şikâyetlerin şiddetine bağlı olarak değişir. Mukus temizliğine yönelik fizyoterapi teknikleri, antibiyotik tedavileri, bronkodilatörler ve bazen cerrahi müdahale tedavi seçenekleri arasında yer alır.

Uzun dönem takip ve yaşam kalitesini artırma stratejileri, düzenli solunum egzersizleri, enfeksiyonlardan korunma, aşı takvimi ve sigaranın bırakılması ile sağlanabilir. Hastaların pulmonoloji uzmanı gözetiminde izlenmesi, komplikasyonların erken önlenmesini sağlar.

Bronşektazi Nedir ve Akciğerlerimize Ne Yapar?

Öncelikle hastalığın ne olduğunu gözümüzde canlandıralım. Akciğerlerimizi ters duran bir ağaç gibi düşünebilirsiniz. Nefes borusu bu ağacın gövdesi, bronşlar ise havayı en uç noktalara taşıyan dallarıdır. Sağlıklı bir insanda bu dallar esnektir; nefes alırken genişler, verirken daralır. En önemlisi de bu kanalların iç yüzeyinde, akciğere giren tozu ve mikrobu sürekli dışarı süpüren, yürüyen merdiven gibi çalışan tüycükler vardır. Bu sisteme “mukosiliyer aktivite” diyoruz.

Bronşektazi geliştiğinde ise bu mükemmel sistem çöker. Bronş duvarları, geçirdikleri iltihaplar veya yapısal bozukluklar nedeniyle elastikiyetini kaybeder. Tıpkı lastiği gevşemiş bir çorap gibi sarkar, genişler ve yapısı bozulur. Artık o bölgedeki tüycükler çalışmaz hale gelir. Temizlenmesi gereken ifrazat (balgam), bu genişlemiş ceplerde birikmeye başlar. Hareketsiz kalan her su birikintisinin yosun tutması gibi, akciğerde biriken ve atılamayan bu sıvılar da bakterilerin üremesi için mükemmel bir bataklık oluşturur.

Bu durum bir kısır döngü başlatır: Biriken balgam enfeksiyona yol açar, enfeksiyon bronş duvarını daha çok tahrip eder, tahrip olan duvar daha çok genişler ve daha çok balgam tutar. Biz hekimler için en önemli görev, bu yıkıcı döngüyü kırmaktır.

Bronşektazi Hastalığının Nedenleri Nelerdir?

Hastalığın kökenine indiğimizde karşımıza çok çeşitli sebepler çıkar. Bazen doğuştan gelen genetik bir miras, bazen de yaşamın ilerleyen dönemlerinde karşılaşılan enfeksiyonlar bu süreci başlatır. Ancak vakaların büyük çoğunluğu, yaklaşık %75’i sonradan kazanılmış bronşektazilerdir.

Özellikle ülkemiz özelinde konuşacak olursak, geçmiş yılların mirası olan tüberküloz (verem) enfeksiyonları önemli bir yer tutar. Tüberküloz geçirilip iyileşse bile, akciğerde bıraktığı hasarlı izler yıllar sonra bronşektaziye dönüşebilir. Bunun dışında çocukluk çağında geçirilen ağır zatürreler, kızamık veya boğmaca gibi hastalıklar da bronş duvarlarında kalıcı izler bırakabilir.

Gelişmiş ülkelerde nedenler farklılaşsa da bizim coğrafyamızda enfeksiyon sekelleri hala başı çekmektedir. Ancak çok ilginç bir istatistik var ki Türkiye’deki hasta serilerine baktığımızda, hastaların neredeyse yarısında (%50) spesifik bir neden bulamayabiliyoruz. Biz buna “idiyopatik bronşektazi” diyoruz. Yani altta yatan bir romatizma, bağışıklık sorunu veya geçirilmiş bilinen bir enfeksiyon olmasa bile, bronş yapısı bozulabiliyor.

Hastalığa zemin hazırlayabilen bazı durumlar şunlardır:

• Tüberküloz sekelleri
• Çocukluk çağı zatürreleri
• Kızamık enfeksiyonu
• Boğmaca hastalığı
• Yabancı cisim aspirasyonu
• Bağışıklık sistemi yetmezlikleri
• Romatoid artrit
• İnflamatuar bağırsak hastalıkları
• Sjögren sendromu
• Kistik fibrozis

Bronşektazi Çeşitleri ve Evreleri Nelerdir?

Her bronşektazi hastası aynı değildir ve her hastaya aynı tedavi uygulanmaz. Biz göğüs cerrahları olarak hastalığı, hasarın şekline ve şiddetine göre sınıflandırırız. Bu sınıflama, cerrahiye uygun olup olmadığınızı belirleyen en kritik rehberdir.

Hastalığın şiddetine göre tipleri şunlardır:

• Silendirik bronşektazi
• Variköz bronşektazi
• Kistik bronşektazi (Sakküler)

İlk aşama olan “Silendirik” tipte, bronşlarda boru şeklinde, nispeten düzgün ve hafif genişlemeler vardır. Genellikle bu aşamada cerrahi düşünmeyiz, medikal tedavi ön plandadır.

İkinci aşama “Variköz” tipte, bronşlar tıpkı bacaklardaki varisler gibi boğumlu, düzensiz bir hal alır. Hava yollarının uç kısımları azalmaya başlar ve hasar derinleşir.

Üçüncü ve en ağır form ise “Kistik veya Sakküler” bronşektazidir. Cerrahi açıdan bizi en çok ilgilendiren ve radikal karar almamızı gerektiren grup budur. Burada bronşlar artık hava yolu olma özelliğini tamamen yitirmiş, üzüm salkımı veya içi iltihap dolu kesecikler halini almıştır. Bronş duvarındaki kıkırdak ve kas dokusu erimiştir. Bu tip, genellikle ilaç tedavisine yanıt vermeyen, sürekli enfeksiyon üreten bir depo gibidir. Bu aşamaya gelmiş bir akciğer dokusunun kendini tamir etmesi biyolojik olarak mümkün değildir.

Hastalar Hangi Belirtileri Yaşar?

Bu hastalık sinsi başlayıp zamanla hastanın hayatını kabusa çevirebilir. En karakteristik özellik, sabahları artan bol miktarda balgam çıkarmaktır. Çünkü gece boyunca genişlemiş bronşlarda biriken iltihaplı sıvılar, sabah kalkınca yerçekiminin etkisiyle hareketlenir ve öksürük refleksini tetikler.

Hastalarımızın sıkça yaşadığı şikayetler şunlardır:

• İnatçı öksürük
• Bol pürülan balgam
• Nefes darlığı
• Göğüs ağrısı
• Sık tekrarlayan ateş
• Halsizlik
• İştahsızlık
• Kilo kaybı
• Ağız kokusu
• Kanlı balgam

Bu belirtiler sadece fiziksel sağlığı değil hastanın sosyal hayatını da derinden etkiler. Sürekli öksürük ve kötü kokulu balgam çıkarma endişesiyle hastalarımız topluma karışmaktan çekinebilir, depresif bir ruh haline bürünebilirler. Bu nedenle tedavi sadece akciğeri değil hastanın sosyal yaşamını da iyileştirmeyi hedefler.

Neden İlaçla Geçmiyor ve Cerrahi Tedavi Gerekiyor?

Poliklinikte hastalarımızın bize en sık sorduğu ve sitem ettiği konu budur: “Doktor bey, torbalar dolusu antibiyotik kullandım, yıllardır ilaç içiyorum ama neden iyileşemiyorum?”

Bu sorunun cevabı, hastalığın “anatomik” doğasında saklıdır. İlaçlar, o an var olan mikrobu öldürebilir, enfeksiyonu kurutabilir. Ancak genişlemiş, çukurlaşmış ve yapısı bozulmuş bronş duvarını eski, sağlam haline getiremezler. O çukur (bozulmuş bronş) orada durduğu sürece, ilaç biter bitmez içine tekrar salgı dolacak ve tekrar mikrop üreyecektir.

Biz buna tıpta “Septic Sink” yani “Septik Havuz” teorisi diyoruz. Hasarlı bölge, vücut için sürekli bir enfeksiyon deposu görevi görür. Vücudun savunma hücreleri buraya ulaşmakta zorlanır. Siz antibiyotikle mikrobu baskılasanız bile, ortam bakterilerin üremesi için çok elverişli olduğundan, enfeksiyon kısa sürede tekrarlar. Hatta bu bölge, vücuttaki diğer sağlam organlara da sürekli iltihap pompalayan bir kaynak haline gelir.

İşte cerrahinin mantığı burasıdır: İlaçların ulaşamadığı, düzeltemediği ve vücuda sürekli zehir saçan bu “enfeksiyon üretim merkezini” vücuttan fiziksel olarak uzaklaştırmak. Bu yapıldığında kısır döngü kırılır.

Kimler Bronşektazi Ameliyatı İçin Uygundur?

Ameliyat kararı, hastanın filmlerine bakıp “Hadi burayı alalım” diyebileceğimiz basit bir karar değildir. Çok titiz, multidisipliner bir değerlendirme süreci gerektirir. Her bronşektazi hastası ameliyat edilmez. Bizim için doğru hasta seçimi, cerrahi başarının yarısıdır.

Cerrahiye uygunluk kriterleri şunlardır:

• Hastalığın lokalize olması
• İlaç tedavisine direnç
• Sakküler tip hasar
• Yeterli solunum kapasitesi
• Kabul edilebilir kalp rezervi
• Genel durumun iyi olması

İdeal aday, hastalığın akciğerin sadece belli bir bölümünde (örneğin tek bir lobda veya segmentte) toplandığı hastadır. Eğer hastalık bir noktada sınırlıysa, o bölgeyi çıkardığımızda hasta tamamen kurtulur. Ayrıca hastanın yeterli medikal tedavi, fizyoterapi ve aşılamalara rağmen şikayetlerinin devam ediyor olması gerekir. Yani cerrahi, tüm silahlarımızı kullandıktan sonra başvurduğumuz en etkili yöntemdir.

Hangi Durumlarda Cerrahi Tedavi Önerilmez?

Bazı durumlarda cerrahi, hastaya faydadan çok zarar getirebilir. Bu “kontrendikasyon” dediğimiz durumları belirlemek hayati önem taşır. Amacımız hastayı iyileştirmekken, onu solunum makinesine bağımlı hale getirmemek zorundayız.

Cerrahinin önerilmediği durumlar şunlardır:

• Yaygın iki taraflı hastalık
• İleri evre KOAH
• Ciddi kalp yetmezliği
• Primer siliyer diskinezi
• Ağır immün yetmezlikler
• Yetersiz akciğer rezervi

Özellikle “Primer Siliyer Diskinezi” gibi genetik hastalıklarda, sorun sadece bronşun şeklinde değil solunum yollarındaki tüycüklerin hareket kabiliyetindedir. Bu genetik bozukluk tüm solunum yollarını etkilediği için, lokal bir cerrahi müdahale sorunu çözmez; çünkü geride kalan “sağlam” görünen doku da aslında hastadır ve tüycükleri çalışmamaktadır. Aynı şekilde akciğerin her iki tarafına yayılmış hastalığı olanlarda, tüm hastalıklı alanları çıkarmak mümkün olmayacağı için (çünkü geriye akciğer kalmaz), cerrahi genellikle tercih edilmez.

Tanı ve Ameliyat Planlaması Nasıl Yapılır?

Tanı sürecinde standart akciğer röntgenleri bize sadece kabaca bir fikir verir, detayları göstermez. Bronşektazinin altın standart tanı yöntemi “Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi”dir (HRCT). Bu yöntemle akciğerinizi milimetrik dilimler halinde inceleriz. Hangi segmentin tutulduğunu, bronş duvarının ne kadar kalınlaştığını net bir şekilde görürüz.

Ancak ameliyat kararı verdiğimiz hastalarda bu da yetmez. Cerrahinin güvenliği için daha ileri bir haritalama gerekir. Çünkü bronşektazili akciğer, kronik iltihap nedeniyle yapışıklıkların olduğu, damar yapılarının yer değiştirdiği veya anormal damarların oluştuğu karmaşık bir alandır. Bu nedenle “3 Boyutlu (3D) BT Anjiyografi” kullanırız.

Bu ileri görüntüleme yöntemlerinin faydaları şunlardır:

• Damar varyasyonlarını göstermek
• Yapışıklık bölgelerini öngörmek
• Rezeksiyon sınırını belirlemek
• Kanama riskini azaltmak
• Ameliyat süresini kısaltmak

Ayrıca ameliyat öncesi mutlaka “Bronkoskopi” yaparız. Işıklı bir kamera ile hava yollarının içine girer, içeride bir tümör veya yabancı cisim olup olmadığını kontrol eder ve mikrobiyolojik inceleme için örnekler alırız.

Ameliyat Öncesi Hazırlık Süreci Nasıldır?

Başarılı bir bronşektazi cerrahisinin sırrı, ameliyat masasından çok ameliyat öncesi hazırlık döneminde saklıdır. Hastamızı “hemen yatırıp yarın ameliyat edelim” yaklaşımı, bu hastalıkta son derece yanlıştır. Önce “Optimizasyon” dediğimiz bir hazırlık sürecine gireriz.

Bu sürecin amacı, hastanın akciğerindeki aktif enfeksiyon yükünü ve balgam miktarını en aza indirmektir. Balgam kültür sonuçlarına göre belirlenmiş, nokta atışı antibiyotikleri ameliyattan en az iki hafta önce kullanmaya başlarız. Buna ek olarak yoğun solunum fizyoterapisi uygularız. “Postural drenaj” dediğimiz yöntemle hastanın akciğerindeki birikmiş iltihabı boşaltmasını sağlarız.

Bu hazırlığın önemi tarihsel verilerle sabittir. Antibiyotiklerin ve bu titiz hazırlık protokollerinin olmadığı eski dönemlerde, bronşektazi ameliyatlarında ölüm riski %46 gibi korkunç seviyelerdeydi. Çünkü “kirli” ve enfekte bir dokuyu kesmek büyük riskler taşıyordu. Ancak günümüzde, bu detaylı temizlik ve hazırlık süreci sayesinde ameliyat riski %1.5 seviyelerine kadar düşmüştür. Yani enfeksiyon yükünü azaltmadan bıçak vurmamak, cerrahi başarının anahtarıdır.

Bronşektazi Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Teknolojinin gelişimiyle birlikte göğüs cerrahisinde de büyük değişimler yaşandı. Eskiden büyük kesilerle yapılan ameliyatlar, yerini minimal invaziv yöntemlere bıraktı. Günümüzde bronşektazi cerrahisinin standart yaklaşımı, halk arasında “Kapalı Ameliyat” olarak bilinen VATS (Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi) veya Robotik Cerrahi yöntemleridir.

Bu yöntemde göğüs kafesini büyük bir kesiyle açmak ve kaburgaları ayırmak yerine, sadece birkaç santimetrelik 1 veya 2 adet küçük delikten kamera ve özel aletlerle girerek işlemi gerçekleştiriyoruz. Cerrah, yüksek çözünürlüklü ekrandan içeriyi görerek hastalıklı akciğer lobunu veya segmentini serbestleştirir ve özel bir torba içinde dışarı alır.

Minimal invaziv (kapalı) cerrahinin avantajları şunlardır:

• Daha az ağrı
• Daha küçük yara izi
• Daha az kanama
• Hızlı iyileşme süreci
• Daha kısa hastane yatışı
• Daha az komplikasyon riski

Açık cerrahiyi (Torakotomi) artık sadece çok yoğun yapışıklıkların olduğu, teknik olarak kapalı yöntemin mümkün olmadığı çok nadir vakalarda veya acil kanama durumlarında bir seçenek olarak saklı tutuyoruz.

Ağızdan Kan Gelmesi Durumunda Ne Yapılır?

Bronşektazi hastalarının en çok korktuğu durumlardan biri “Hemoptizi”, yani öksürükle kan gelmesidir. Hasarlı bölgedeki genişlemiş ve yüzeye yakın damarlar, enfeksiyonun etkisiyle çatlayabilir. Miktar azsa (balgamda çizgi şeklinde) takip edilebilir ancak “Masif Hemoptizi” dediğimiz yoğun kanamalar hayati risk taşır.

Böyle bir durumda öncelik kanamayı durdurmaktır. Genellikle ilk tercih olarak cerrahi değil “Girişimsel Radyoloji” devreye girer. “Bronşiyal Arter Embolizasyonu” (BAE) dediğimiz işlemle kasıktan girilir, akciğerdeki kanayan o ince damar bulunur ve tıkanır. Bu işlem çoğu zaman hayat kurtarıcıdır ve cerrahiye gerek kalmadan kanamayı durdurur.

Ancak bazı durumlarda, özellikle tüberküloz sekeli olan hastalarda veya embolizasyonun başarısız olduğu durumlarda acil cerrahi gerekebilir. Bu riskli bir karardır ama kanama durmuyorsa hastanın hayatını kurtarmak için o kanayan dokuyu çıkarmak (Acil Rezeksiyon) tek çaredir.

Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

Ameliyat sonrası dönem, hasta ve doktor işbirliğinin en yoğun olduğu zamandır. Genellikle hastalarımızı 4 ila 6 gün arasında hastanede misafir ederiz. Kapalı yöntemle ameliyat olmuşsanız, ağrı kontrolü çok daha kolaydır ve ertesi gün yürümeye başlarsınız.

Bu dönemde en kritik konu, akciğerin tekrar şişmesini sağlamaktır. Bunun için size verdiğimiz “üfleme topları” (triflo) ile sürekli egzersiz yapmanız gerekir. Erken hareket etmek ve solunum egzersizleri, zatürre riskini ortadan kaldırır.

Hastalarımızın en büyük endişesi “Akciğerimin bir parçası alınınca nefesim yetecek mi?” sorusudur. Burada şunu net olarak belirtmek gerekir: Ameliyatla aldığımız doku, zaten “çalışan” ve size oksijen sağlayan bir doku değildir. İçi iltihap dolu, hava alışverişine katılmayan, fonksiyonunu yitirmiş ölü bir dokudur. Hatta sağlam alanları da sıkıştırarak onlara engel olmaktadır.

Biz bu işe yaramayan ve yük olan dokuyu çıkardığımızda, geriye kalan sağlıklı akciğer dokusu daha rahat genişler. Vücuttaki kronik enfeksiyon yükü kalktığı için hastanın genel enerji seviyesi artar. Yapılan bilimsel çalışmalar ameliyat olan hastaların büyük bir kısmında egzersiz kapasitesinin düşmediğini, aksine arttığını göstermektedir.

Cerrahi Sonrası Sonuçlar Nasıldır?

Doğru hasta seçimi ve iyi bir cerrahi teknikle yapılan bronşektazi ameliyatlarının sonuçları yüz güldürücüdür. Hedefimiz sadece filmlerin düzelmesi değil hastanın yaşam kalitesinin artmasıdır.

Uzun dönem sonuçlarına baktığımızda, hastaların %66 ile %82’si tamamen semptomsuz hale gelir. Yani öksürük biter, balgam kesilir, tekrarlayan ateş nöbetleri tarih olur. Geri kalan hastalarda ise şikayetler çok belirgin şekilde azalır ve yönetilebilir hale gelir.

Yaşam kalitesi anketlerinde, ameliyat sonrası 9. ayda hastaların fiziksel ve sosyal fonksiyonlarının toplum ortalamasına yaklaştığı görülmüştür. Artık “sürekli hasta insan” psikolojisinden çıkar, sosyal hayata güvenle karışırlar.

Sıkça Sorulan Sorular