Göğüs Duvarı Cerrahisi

Göğüs duvarı cerrahisi, göğüs kafesi yapılarında doğumsal, travmatik, enfeksiyöz veya tümöre bağlı gelişen patolojilerin cerrahi tedavisini kapsar. Kaburga, sternum, plevra ve yumuşak dokular bu kapsamda değerlendirilir. Girişimler hem fonksiyonel hem de estetik amaçlı yapılır.

Göğüs duvarı tümörleri nasıl tedavi edilir sorusu, bu cerrahinin en sık endikasyonlarından biridir. Hem iyi huylu hem de kötü huylu kitlelerde, tümörün yayılımına göre rezeksiyon ve gerekirse rekonstrüksiyon uygulanır. Malignite şüphesi olan her lezyon dikkatle incelenir.

Travma sonrası göğüs duvarı cerrahisi, kırık ve instabilite durumlarında önem kazanır. Özellikle flail chest (parçalı kırık) gibi durumlarda, cerrahi fiksasyon ile solunum desteği sağlanır. Bu yöntem, iyileşme süresini kısaltır ve komplikasyon riskini azaltır.

Göğüs duvarı deformiteleri nasıl düzeltilir sorusu, kunduracı göğüs ve güvercin göğüs gibi şekil bozukluklarının tedavisini kapsar. Bu tür deformitelerde minimal invaziv (Nuss) veya açık (Ravitch) cerrahi teknikler kullanılır. Cerrahi sonrası estetik ve solunum fonksiyonları iyileşir.

Göğüs Duvarı Cerrahisi Hangi Anatomik Yapıları Kapsar ve Vücut İçin Neden Hayatidir?

Göğüs duvarını anlamak için öncelikle onun sadece bir “duvar” olmadığını, hareketli ve yaşayan bir mekanizma olduğunu kavramamız gerekir. Bu yapı; on iki çift kaburga, önde “iman tahtası” olarak bildiğimiz sternum, arkada omurga bağlantıları ve tüm bu kemik çatıyı saran, nefes alıp vermemizi sağlayan güçlü kas gruflarından oluşur. Bu mühendislik harikası tasarımın vücudumuzda üstlendiği iki temel ve kritik görev vardır:

Birincisi ve en belirgin olanı koruma kalkanı görevidir. Hayatın devamlılığı için saniyelik bir duraksamaya bile tahammülü olmayan kalp, akciğerler ve bu organlara girip çıkan büyük damarlar, bu sağlam kafes sayesinde dış dünyadan gelebilecek darbelere karşı korunur. İkincisi ise solunum mekaniğidir. Biz her nefes aldığımızda, göğüs duvarının genişleyerek içeride negatif bir basınç yaratması ve bu sayede akciğerlere hava dolması gerekir. Yani göğüs duvarı, organları koruyacak kadar sert ve dirençli, ancak nefes alıp verecek kadar da esnek ve uyumlu olmak zorundadır.

Bu bölgede meydana gelen herhangi bir hastalık veya bozukluk, zincirleme bir reaksiyonla tüm sistemi etkiler. İster doğuştan gelen bir şekil bozukluğu olsun, isterse sonradan gelişen bir tümör veya kaza sonucu oluşan bir hasar; sorun sadece o bölgedeki kemiğin eğriliği değildir. Bu durum altta yatan akciğerin sıkışmasına, kalbin rahat çalışamamasına ve sonuç olarak kişinin efor kapasitesinin düşmesine neden olabilir. Bu yüzden göğüs duvarı cerrahisi, sadece hasarlı parçanın tamiri değil aynı zamanda göğsün fizyolojik işlevinin ve kozmetik bütünlüğünün yeniden kazandırılması sanatıdır.

Göğüs Duvarı Deformiteleri Toplumda Ne Sıklıkla ve Hangi Yaş Grubunda Görülür?

Göğüs duvarı deformitelerinin toplumdaki yaygınlığı, genellikle sanıldığından çok daha fazladır. Pek çok aile bu durumu “yapısal bir farklılık” olarak görüp doktora başvurmadığı için gerçek rakamlar bazen gizli kalabilmektedir. Ancak Türkiye’de yapılan geniş katılımlı toplum taramaları ve bilimsel çalışmalar bize oldukça net veriler sunmaktadır. Ülkemizde genel göğüs duvarı deformitesi görülme sıklığının %1.6 civarında olduğu tespit edilmiştir. Bu oran binlerce insanı ilgilendiren ciddi bir halk sağlığı meselesine işaret eder.

Bu deformiteler içinde en sık karşılaştığımız iki ana grup vardır. Bunlardan ilki, halk arasında “Kunduracı Göğsü” olarak bilinen ve göğüs kemiğinin içeri çökük olduğu Pektus Ekskavatum’dur. İkincisi ise “Güvercin Göğsü” olarak adlandırılan ve göğüs kemiğinin dışarı çıkık olduğu Pektus Karinatum tablosudur. Dünya genelinde kunduracı göğsü daha yaygınken, ülkemizdeki bazı bölgesel çalışmalarda ilginç bir şekilde güvercin göğsü sıklığının, kunduracı göğsü ile neredeyse başa baş, hatta bazen bir miktar daha fazla olduğu gözlemlenmiştir.

Bu şekil bozuklukları genellikle çocuk doğduğunda mevcuttur ancak en belirgin hale geldikleri dönem, büyüme kıkırdaklarının en aktif olduğu ergenlik dönemidir. İstatistikler, kliniklere başvuran hastaların yaklaşık yarısının 15-16 yaş grubundaki gençler olduğunu göstermektedir. Bu yaş grubu, fiziksel gelişimin zirve yaptığı dönem olduğu kadar, beden algısının, sosyal kabulün ve psikolojik hassasiyetin de en yoğun olduğu dönemdir. Dolayısıyla 16 yaşındaki bir genç için bu durum sadece bir kemik eğriliği değil ciddi bir sosyal izolasyon sebebidir.

Bu Deformiteler Sadece Estetik Bir Sorun mudur Yoksa Sistemik Hastalıklarla İlişkili midir?

Klinik pratiğimizde en sık karşılaştığımız yanlış algı, pektus deformitelerinin sadece “kozmetik” bir kusur olarak görülmesidir. Aileler bazen “Gömleğini giyince belli olmuyor, o zaman sorun yok” diye düşünebilirler. Ancak bilimsel literatür ve yıllara dayanan tecrübelerimiz, bu deformitelerin izole bir kemik sorunu olmaktan öte, vücudun genel bağ dokusu ve iskelet sistemiyle ilgili başka sorunların habercisi olabileceğini kanıtlamaktadır.

Pektus deformitesi olan bireylerde yapılan detaylı taramalar, bu hastaların önemli bir kısmında eşlik eden başka patolojilerin olduğunu ortaya koymaktadır. Özellikle bağ dokusu hastalıkları ve kardiyak sorunlar, bu hastalarda normal popülasyona göre çok daha sık görülür. Bu nedenle biz cerrahlar, göğüs duvarında şekil bozukluğu olan bir hastayı değerlendirirken sadece göğsüne bakmayız; hastayı bir bütün olarak ele alırız.

Pektus deformitelerine sıklıkla eşlik eden sistemik durumlar şunlardır:

• Mitral Kapak Prolapsusu
• Skolyoz
• Marfan Sendromu
• Aort Kökü Dilatasyonu
• Kardiyak aritmiler

Bu yüksek birliktelik oranları, tedavi planlamasında multidisipliner bir yaklaşımı zorunlu kılar. Ameliyat veya tedavi kararı öncesinde hastamızın mutlaka detaylı bir kardiyolojik incelemeden (Ekokardiyografi) geçmesini isteriz. Aynı şekilde omurga yapısının değerlendirilmesi için ortopedik bir bakış açısı da şarttır. Örneğin Marfan sendromu olan bir hastada aort damarının genişlemesi riski vardır ve bu durum hayati önem taşır. Bu yüzden deformiteyi düzeltmek kadar, altta yatan bu sistemik riskleri belirlemek ve yönetmek de hekimin sorumluluğundadır.

Kunduracı Göğsü (Pektus Ekskavatum) Tanısı Nasıl Konulur ve Cerrahi Endikasyonlar Nelerdir?

Kunduracı göğsü, sternumun ve ona bağlı kaburgaların bir kısmının omurgaya doğru içeri çökmesiyle karakterize bir tablodur. Tanı koymak için genellikle fiziksel muayene yeterlidir ancak deformitenin ciddiyetini ve iç organlara etkisini anlamak için Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya Manyetik Rezonans (MR) görüntülemesi yaparız. Bu görüntüler üzerinden “Haller İndeksi” adını verdiğimiz bir ölçüm yaparak göğüs kafesinin ne kadar daraldığını matematiksel olarak hesaplarız.

Ancak bir hastaya ameliyat önerip önermeyeceğimize karar verirken tek kriter bu matematiksel ölçüm değildir. İnsan vücudu ve psikolojisi bir bütündür. Bazı hastalarda çöküklük çok derin olmasa bile yarattığı semptomlar cerrahiyi zorunlu kılabilir. Özellikle kalbin sağ tarafına bası olması veya akciğer hacminin kısıtlanması, hastanın günlük hayatını etkileyen faktörlerdir.

Cerrahi müdahale gerektiren temel durumlar şunlardır:

• Yüksek Haller İndeksi
• Efor dispnesi
• Çarpıntı
• Kalp basısı
• Psikososyal bozukluklar

Burada “psikososyal bozukluklar” maddesine ayrı bir parantez açmak gerekir. Özellikle ergenlik çağındaki gençlerde ve kadın hastalarda, göğüs bölgesindeki bu şekil bozukluğu derin bir özgüven kaybına yol açabilir. Bu gençler denize girmekten kaçınır, toplu alanlarda kıyafetlerini değiştirmek istemez, duruş bozukluğu geliştirir (kambur durarak göğsünü saklamaya çalışır) ve depresyona sürüklenebilirler. Bir hekim olarak bizim görevimiz sadece bedeni değil ruh sağlığını da gözetmektir. Bu nedenle hastanın yaşam kalitesini bozan ve onu sosyal hayattan koparan psikolojik etkilenme, tek başına bile cerrahi düzeltme için güçlü ve geçerli bir nedendir.

Ameliyatsız Tedavi Seçenekleri Var mıdır ve Vakum Terapisi Kimlere Uygulanır?

Tıbbın her alanında olduğu gibi göğüs cerrahisinde de önceliğimiz, mümkünse en az invaziv yöntemle hastayı sağlığına kavuşturmaktır. Teknolojinin gelişimiyle birlikte her pektus ekskavatum hastasının mutlaka ameliyat masasına yatması gerekmediği anlaşılmıştır. Uygun hastalarda “Vakum Bell” veya vakum terapisi olarak adlandırılan konservatif yöntemler oldukça yüz güldürücü sonuçlar verebilmektedir.

Bu sistem, temel olarak çökük olan göğüs bölgesine negatif basınç uygulayan silikon bir kupa mantığıyla çalışır. Kupa göğse yerleştirilir, içindeki hava boşaltılır ve oluşan vakum etkisiyle çökük olan kemik yapı öne doğru çekilir. Ancak bu yöntemin her hastada işe yaramadığını bilmek önemlidir. Başarı için bazı ön koşulların sağlanması gerekir.

Vakum terapisinin başarısını belirleyen faktörler şunlardır:

• Hasta yaşı
• Göğüs esnekliği
• Kullanım süresi
• Hasta uyumu
• Deformite derinliği

En iyi sonuçlar, iskelet yapısının henüz sertleşmediği, kemiklerin ve kıkırdakların esnek olduğu çocukluk ve erken ergenlik dönemindeki hastalarda alınır. Yaş ilerledikçe göğüs duvarı rijit (sert) hale gelir ve vakumun kemiği yukarı kaldırma gücü azalır. Ayrıca bu tedavi ciddi bir disiplin gerektirir. Hastanın cihazı günde en az 4 saat olmak üzere, aylar boyunca düzenli kullanması şarttır. Genellikle 6 aylık bir deneme süreci sonunda durum tekrar değerlendirilir; eğer düzelme varsa tedaviye devam edilir, yoksa cerrahi seçenekler gündeme gelir.

Cerrahi Tedavide Nuss Prosedürü ve Ravitch Tekniği Arasındaki Farklar Nelerdir?

Cerrahi müdahale kaçınılmaz olduğunda, günümüzde elimizde başarısı kanıtlanmış iki ana silahımız vardır. Hangi yöntemin seçileceği, hastanın yaşına, deformitenin tipine ve kemik yapısının sertliğine göre hekim tarafından belirlenir.

İlk yöntem son yıllarda “altın standart” haline gelen ve minimal invaziv bir teknik olan Nuss prosedürüdür. Bu yöntemi diş tellerine benzetebiliriz; nasıl ki diş telleri dişleri zamanla düzeltirse, Nuss prosedürü de göğüs kafesini düzeltir. Göğsün ön yüzünde herhangi bir kesi yapmadan, yan taraflardan küçük deliklerden girerek kamera eşliğinde çalışırız. Sternumun altına, hastanın göğüs yapısına uygun şekilde önceden kavis verilmiş titanyum veya çelik bir bar yerleştirilir. Bu bar, çökük olan kemiği içeriden dışarıya doğru iterek anında düzeltir. Bar vücutta genellikle 2-3 yıl kalır ve bu süre zarfında göğüs kafesi yeni şekline adapte olur (remodeling). Süre dolduğunda bar çıkarılır ve göğüs düzgün şeklini korur.

İkinci yöntem ise daha geleneksel olan Modifiye Ravitch tekniğidir. Bu açık cerrahi yöntemdir ve göğüs ön duvarından yapılan bir kesi ile uygulanır. Deforme olmuş, uzamış veya şekli bozulmuş kıkırdak kaburgalar çıkarılır, sternum kemiğine osteotomi (kemik kesisi) yapılarak şekil verilir.

Ravitch tekniğinin tercih edildiği durumlar şunlardır:

• İleri yaş hastalar
• Rijit göğüs duvarı
• Asimetrik deformiteler
• Nuss başarısızlığı
• Kombine anomaliler

Her iki cerrahi de büyük ameliyatlardır ve kendine has riskleri vardır. Pnömotoraks (akciğer sönmesi), enfeksiyon veya barın yer değiştirmesi gibi komplikasyonlar görülebilir ancak deneyimli ellerde bu riskler oldukça düşüktür ve yönetilebilir durumdadır.

Güvercin Göğsü (Pektus Karinatum) Yönetiminde Hangi Tedavi Yöntemi Ön Plandadır?

Pektus Karinatum, yani güvercin göğsü, sternumun ve kaburgaların dışarıya doğru protrüzyonu (çıkıntı yapması) ile karakterizedir. Bu durum kunduracı göğsünün tam tersi bir mekanizmaya sahiptir. Pektus karinatum tedavisinde cerrahi, genellikle ilk seçenek değildir. Bu hastalıkta, dışarıdan bası uygulayarak düzeltme (kompresyon) prensibi oldukça etkilidir.

Tedavi algoritmasında “Ortez” veya “Brace” dediğimiz korse sistemleri başrolü oynar. Bu korseler, çıkık olan bölgeye hesaplanmış ve kontrollü bir baskı uygulayarak zamanla kemiğin normal pozisyonuna geri dönmesini sağlar. Tıpkı vakum tedavisinde olduğu gibi, burada da en önemli faktör göğüs duvarının esnekliğidir. Ergenlik dönemindeki hastalarda, göğüs hala şekil alabilir durumda olduğu için korse tedavisiyle ameliyatsız tam düzelme sağlamak mümkündür. Ancak çok sertleşmiş göğüs yapılarında veya korsenin yetersiz kaldığı durumlarda cerrahi düzeltme (genellikle Ravitch benzeri teknikler) uygulanır.

Göğüs Duvarı Travmaları ve Yelken Göğüs (Flail Chest) Neden Hayati Risk Taşır?

Travma cerrahisi, göğüs cerrahisinin en dinamik ve saniyelerin önemli olduğu alanıdır. Trafik kazaları, yüksekten düşmeler veya iş kazaları gibi künt travmalar sonucu oluşan en dramatik tablolardan biri “Yelken Göğüs” veya tıbbi adıyla “Flail Chest” durumudur. Bu basit bir kaburga kırığı değildir; göğüs duvarının stabilitesini tamamen kaybettiği kaotik bir durumdur.

Yelken göğüs, ardışık en az iki veya daha fazla kaburganın, en az iki farklı yerinden kırılması sonucu meydana gelir. Bu durumda kırılan o “yüzen” segment, göğüs duvarının geri kalanından bağımsız hareket etmeye başlar. Hasta nefes almaya çalıştığında, normalde şişmesi gereken göğüs bölgesindeki o kırık parça, negatif basınçla içeri çöker. Nefes verdiğinde ise dışarı fırlar. Biz buna “paradoksal hareket” diyoruz.

Bu paradoksal hareketin yarattığı sorunlar şunlardır:

• Şiddetli ağrı
• Solunum yetmezliği
• Akciğer kontüzyonu
• Etkisiz öksürük
• Sekresyon birikimi

Bu tablo hastanın nefes almasını imkansız hale getirebilir ve acil müdahale edilmezse ölümcül olabilir. Eskiden bu hastalar haftalarca uyutulup solunum cihazına bağlanarak tedavi edilmeye çalışılırdı, ancak bu yaklaşım beraberinde zatürre ve yoğun bakım komplikasyonlarını getirirdi.

Kaburga Kırıklarında Titanyum Plaklarla Cerrahi Stabilizasyon Neyi Değiştirdi?

Modern tıpta göğüs travması yönetiminde son yıllarda devrim niteliğinde bir paradigma değişimi yaşanmıştır. Artık uygun hastalarda “kendi kendine iyileşsin” diye beklemek veya hastayı uzun süre solunum cihazına mahkum etmek yerine, erken ve agresif cerrahi stabilizasyon tercih edilmektedir. Bu işlemde, kırılan ve parçalanan kaburgalar, vücuda uyumlu titanyum plaklar ve vidalar kullanılarak (Rib Plating) anatomik olarak eski haline getirilir ve sabitlenir.

Bu cerrahi yaklaşımın hastalara sağladığı klinik kazanımlar şunlardır:

• Ağrı eliminasyonu
• Solunum mekaniği
• Erken mobilizasyon
• Enfeksiyon azalması
• Kısa yatış süresi

Özellikle akciğer dokusunda da ezilme (kontüzyon) olan ve solunum sıkıntısı çeken hastalarda, göğüs duvarını sabitlemek hayat kurtarıcıdır. Kırık uçların birbirine sürtünmesi engellendiği için hasta ameliyattan hemen sonra dramatik bir rahatlama hisseder, derin nefes alabilir ve güçlü öksürebilir. Bu da ciğerlerde biriken balgamın atılmasını sağlar ve zatürre riskini ortadan kaldırır.

Göğüs Duvarı Tümörlerinde Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon Prensipleri Nelerdir?

Göğüs duvarı tümörleri, kemik yapıdan (sarkomlar) veya yumuşak dokudan kaynaklanabilir. Bazen de meme veya akciğer kanserlerinin göğüs duvarına yayılmasıyla karşılaşırız. Desmoid tümörler gibi mikroskop altında iyi huylu görünen ancak bulunduğu yerde kanser gibi davranıp etrafı işgal eden tümörler de bu gruba girer. Bu tümörlerin cerrahisi, hekim için iki aşamalı zorlu bir süreçtir: Önce hastalığı temizlemek, sonra geride kalan boşluğu onarmak.

Onkolojik cerrahide temel kural “temiz sınır” bırakmaktır. Yani tümörü çıkarırken, etrafındaki bir miktar sağlam dokuyu da (kemikte genellikle 4 cm, yumuşak dokuda 2-3 cm) güvenli sınır olarak alırız. Ancak göğüs duvarından 3-4 kaburganın, sternumun bir kısmının ve üzerindeki kasların alındığı bir ameliyat, geride kalbini ve akciğerini koruyacak hiçbir şeyin kalmadığı büyük bir pencere (defekt) bırakır. İşte bu noktada cerrahın rekonstrüktif (yeniden yapım) yeteneği devreye girer.

Büyük göğüs duvarı defektlerinin onarımında kullanılan materyaller şunlardır:

• Titanyum mesh
• Polipropilen yama
• Metilmetakrilat (çimento)
• Kas flepleri
• Deri greftleri

Bu onarım işlemi bir “sandviç” tekniğiyle yapılır. En alta, akciğerleri koruyacak ve göğüs duvarının sertliğini sağlayacak sentetik bir iskelet (titanyum kafesler veya kemik çimentosu) yerleştirilir. Bu yapay iskeletin üzeri ise mutlaka canlı, kanlanan bir dokuyla örtülmelidir. Bunun için hastanın sırt kası (Latissimus Dorsi) veya göğüs kası (Pectoralis Major) gibi dokular kaydırılarak (flep çevrilmesi) bölge kapatılır. Amaç sadece tümörü almak değil hastanın ameliyat sonrası normal bir şekilde nefes alıp vermesini ve kozmetik olarak kabul edilebilir bir görünüme kavuşmasını sağlamaktır.

Cerrahi Sonrası İyileşme Süreci, Ağrı Yönetimi ve Yaşam Kalitesi Nasıldır?

Göğüs duvarı cerrahisi, dürüst olmak gerekirse, ameliyat sonrası ağrının en yoğun hissedilebileceği cerrahi alanlardan biridir. Çünkü vücudun diğer bölgelerinin aksine göğüs kafesi asla dinlenmez; hasta uyurken bile nefes alıp verir ve her nefeste ameliyat bölgesi hareket eder. Bu nedenle ameliyat sonrası bakımda en kritik nokta “Ağrı Yönetimi”dir.

Hastanelerimizde artık standart ağrı kesicilerin ötesinde, çok daha gelişmiş yöntemler kullanıyoruz. Epidural kateterler, paravertebral bloklar ve son dönemde popülaritesi artan “krioanaljezi” (sinirlerin geçici olarak dondurulması) teknikleri sayesinde hastaların konforu maksimum düzeyde tutulur. Ağrısı etkin şekilde kesilen hasta, korkmadan derin nefes alabilir, erkenden ayağa kalkıp yürüyebilir ve böylece iyileşme süreci hızlanır.

Uzun vadeli sonuçlara baktığımızda ise, cerrahi başarının sadece röntgen filmindeki düzgün görüntüden ibaret olmadığını görürüz. Hastaların yaşam kalitesinde çok boyutlu bir iyileşme sağlanır. Fizyolojik olarak kalp üzerindeki baskının kalkmasıyla efor kapasitesi artar; hasta merdiven çıkarken eskisi kadar tıkanmaz. Ancak belki de en çarpıcı etki psikososyal alanda görülür. Özellikle pektus cerrahisi geçiren gençlerde, yıllardır sakladıkları göğüslerini artık gizlemedikleri, omuzlarının dikleştiği, özgüvenlerinin yerine geldiği ve sosyal hayata, spora çok daha aktif katıldıkları gözlemlenir.

Sıkça Sorulan Sorular