Göğüs Kafesi Şekil Bozuklukları (Kunduracı Göğüs ve Güvercin Göğüs)

Göğüs kafesi şekil bozuklukları, doğuştan gelen veya zamanla gelişen yapısal anormalliklerdir. En sık karşılaşılan tipler arasında kunduracı göğüs (pektus ekskavatum) ve güvercin göğüs (pektus karinatum) yer alır. Bu deformiteler hem estetik kaygıya hem de solunum fonksiyonlarında bozulmaya neden olabilir.

Kunduracı göğüs neden olur sorusu, yapısal ve genetik faktörlerle ilişkilidir. Sternumun içe doğru çökmesiyle karakterizedir ve çocukluk döneminde fark edilir. Ciddi vakalarda kalp ve akciğer üzerine baskı yaparak nefes darlığı, egzersiz intoleransı ve çarpıntı gibi belirtilere yol açabilir.

Güvercin göğüs nasıl anlaşılır sorusu, bu durumun tanısında önem taşır. Sternumun öne doğru çıkıntı yapmasıyla belirginleşir. Genellikle ergenlikte artış gösterir ve çoğunlukla estetik rahatsızlıkla kendini belli eder. Radyolojik görüntüleme tanıyı netleştirir ve tedavi sürecini yönlendirir.

Göğüs deformiteleri nasıl tedavi edilir sorusu, cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemlerle yanıt bulur. Kunduracı göğüs için Nuss yöntemi, güvercin göğüs için ise ortopedik korse ve Ravitch ameliyatı öne çıkar. Tedavi kararı bireysel değerlendirmeyle verilir ve multidisipliner yaklaşım gerektirir.

Bu Şekil Bozukluklarının Nedenleri Nelerdir ve Genetik midir?

Ailelerin en çok merak ettiği ve bazen kendilerini haksız yere suçladıkları konu budur. “Acaba hamilelikte yanlış bir şey mi yaptım?” ya da “Çocuğu yanlış mı yatırdık?” gibi sorularla sıkça karşılaşıyorum. Öncelikle içinizi ferah tutun, bu durum sizin yaptığınız veya yapmadığınız bir şeyden kaynaklanmıyor. Bilimsel olarak baktığımızda, bu işin temelinde kaburgaların kıkırdak bölümlerinin aşırı ve düzensiz büyümesi yatmaktadır. Bu kıkırdaklar o kadar hızlı ve orantısız büyür ki göğüs kemiğini ya içeriye doğru iterler ya da dışarıya doğru bükerler.

İşin genetik boyutuna gelince, evet, ailevi bir yatkınlık söz konusudur. Polikliniğimize gelen hastaların öyküsünü derinleştirdiğimizde, yaklaşık üçte birinde ailede benzer bir durumun olduğunu görüyoruz. Bazen amcada, bazen kuzende, bazen de dedede benzer bir göğüs yapısı olabiliyor. Ancak bu her durumda mutlaka genetik geçiş olacağı anlamına gelmez.

Sıklık açısından bakacak olursak, Pektus Ekskavatum yani çökük göğüs, her 300 ila 400 doğumda bir görülür. Bu oran Pektus Karinatum’a göre çok daha yüksektir. Erkek çocuklarda kızlara nazaran daha sık rastlarız. Genellikle bebeklikte hafif bir belirti verir ama asıl “ben buradayım” dediği zaman, çocuğun ergenliğe girdiği, kemiklerin hızla uzadığı dönemdir. İşte bu yüzden tedavi planlamasını genellikle bu yaş grubuna göre yaparız.

Spor Yaparak veya Kilo Alarak Pektus Deformitesi Düzelir mi?

Genç hastalarımın bana en sık sorduğu, cevabını belki de en çok duymak istedikleri soru budur. Özellikle erkek çocuklar, spor salonuna yazılarak, ağırlık çalışarak veya yüzerek göğüslerindeki bu çukuru doldurabileceklerine ya da çıkıntıyı gizleyebileceklerine inanırlar. Keşke cevabım “evet” olsaydı ama tıbbi gerçeklik biraz farklı.

Pektus deformiteleri, tamamen anatomik, kemik ve kıkırdak temelli bir iskelet sorunudur. Spor yapmak, kuşkusuz genel sağlık için harikadır. Postürü yani duruşu düzeltir, omuzları dikleştirir. Göğüs kaslarını (pektoral kaslar) geliştirmek, dışarıdan bakıldığında deformiteyi bir miktar maskeleyebilir. Ancak hiçbir egzersiz programı, içeri çökmüş bir kemiği dışarı çekemez veya dışarı çıkmış bir kemiği içeri itemez.

Hatta Pektus Ekskavatum hastalarında bazen şöyle bir paradoks yaşanır; göğüs kasları şiştikçe, ortadaki çukurluk daha derinmiş gibi bir göz yanılmasına sebep olabilir. Benzer şekilde kilo almak veya zayıflamak da kemiğin pozisyonunu değiştirmez. Bu nedenle tedavi stratejimizi belirlerken, hastalarımızı oyalamak yerine, mekanik düzeltme sağlayan gerçekçi yöntemlere odaklanmamız gerekir. Bu yöntemler cerrahi olabileceği gibi, duruma göre ameliyatsız medikal cihazlar da olabilir.

Hangi Belirtiler Bize Bu Durumun Ciddi Olduğunu Gösterir?

Bu deformiteleri sadece “estetik bir kusur” olarak görmek büyük bir hata olur. Elbette işin kozmetik boyutu ve bunun yarattığı psikolojik travma çok önemli, buna birazdan değineceğim. Ancak bizim öncelikli endişemiz, göğüs kafesinin içindeki hayati organlarımızın durumudur. Özellikle derin çukurluğu olan Pektus Ekskavatum hastalarında, iman tahtası dediğimiz kemik, hemen arkasındaki kalbe ve akciğerlere fiziksel bir baskı uygular.

Bu baskı, istirahat halindeyken fark edilmeyebilir. Ancak çocuk koştuğunda, merdiven çıktığında veya halı sahada maç yaptığında vücudun artan oksijen ihtiyacı karşılanamaz hale gelir. Çünkü kalp, üzerine binen baskı nedeniyle tam kapasiteyle dolup boşalamaz. Akciğerler ise genişleyemez.

Bu hastalarda sıklıkla karşılaştığımız fizyolojik şikayetler şunlardır:

• Çabuk yorulma
• Nefes darlığı
• Göğüs ağrısı
• Çarpıntı
• Tıkanma hissi
• Baygınlık hissi

Bunların yanı sıra göğüs cerrahisi pratiğinde bu hastaları bütünsel olarak değerlendiririz. Çünkü Pektus Ekskavatum tek başına gelmeyebilir. Hastalarımızın önemli bir kısmında omurga eğriliği yani skolyoz da görüyoruz. Bazen de kalp kapakçıklarında, özellikle mitral kapakta sorunlar eşlik edebiliyor.

İşin bir de en az fiziksel sağlık kadar hayati olan psikososyal boyutu var. Ergenlik, bedensel algının en yüksek olduğu dönemdir. Göğsündeki şekil bozukluğu nedeniyle denize girmek istemeyen, beden eğitimi derslerinde soyunma odasında kıyafet değiştirmekten kaçınan, sürekli bol tişörtler giyerek kambur duran gençler görüyoruz. Bu durum içe kapanıklığa, özgüven eksikliğine ve ciddi depresyona yol açabiliyor. Bizim için ameliyat kararı alırken, hastanın “ayna karşısında ne hissettiği” en az tomografi sonucu kadar belirleyici bir kriterdir.

Tanı Sürecinde Hangi Testleri Yapıyoruz?

Tanı koymak aslında fiziksel muayene ile başlar, içeri girdiğinizde tecrübeli bir göz durumu hemen anlar. Ancak tedaviye karar vermek, hele ki bir cerrahi planlamak için göz kararı yeterli değildir. Bilimin ışığında, ölçülebilir ve objektif verilere ihtiyacımız vardır. Bu nedenle detaylı bir diagnostik protokol uygularız.

İlk ve en önemli adımımız görüntülemedir. Eskiden akciğer filmleriyle yetinilirdi ama günümüzde Toraks Bilgisayarlı Tomografi (BT) bizim haritamızdır. Tomografi ile göğüs kafesinin enine kesitini alırız ve burada çok kritik ölçümler yaparız.

Bu ölçümlerden en popüler olanı Haller İndeksi’dir. Basitçe anlatmak gerekirse, göğüs kafesinin en geniş enine çapını, sternum ile omurga arasındaki en dar mesafeye böleriz. Normal bir insanda bu oran 2.5 civarındadır. Eğer bu oran 3.25 ve üzerindeyse, bu bizim için cerrahi düzeltme gerektirebilecek şiddette bir deformite anlamına gelir.

Ancak son yıllarda Türk hekimlerinin de katkılarıyla literatürde öne çıkan bir diğer ölçüt Korreksiyon İndeksi’dir. Haller indeksi bazen göğüs kafesi çok geniş olan hastalarda bizi yanıltabilir. Korreksiyon İndeksi ise göğsün genişliğinden bağımsız olarak çukurluğun gerçek derinliğini bize çok daha net gösterir. Ben hastalarımı değerlendirirken her iki indeksi de göz önünde bulundurarak en doğru kararı vermeye çalışırım.

Cerrahi öncesi hazırlık sadece tomografi ile bitmez. Mutlaka şu testleri de listemize ekleriz:

• Ekokardiyografi
• Solunum Fonksiyon Testi
• Kan testleri
• Nikel alerji testi

Özellikle nikel testi çok kritiktir. Eğer kapalı ameliyat yapacaksak ve göğsünüze çelik bir bar takacaksak, metal alerjiniz olup olmadığını bilmek zorundayız. Alerjisi olan hastalarda özel titanyum barlar sipariş ederek riski ortadan kaldırıyoruz.

Ameliyatsız Bir Çözüm Olan Vakum Bell Tedavisi Kimlere Uygulanır?

Her hasta ameliyat olmak zorunda değildir. Tıbbın temel kuralı, önce zarar vermemek ve mümkünse en az girişimsel yöntemle sorunu çözmektir. Pektus Ekskavatum yani çökük göğüs için geliştirişmiş en etkili konservatif yöntem Vakum Bell (Vacuum Bell) tedavisidir.

Bu cihazı basitçe, göğüs duvarına negatif basınç uygulayan silikon bir vantuz sistemi olarak düşünebilirsiniz. İçerideki havayı bir pompa yardımıyla boşaltarak, çökük olan sternum kemiğini vakum etkisiyle dışarıya doğru çeker. Özellikle göğüs kafesi henüz esnekliğini kaybetmemiş çocuklarda ve ergenliğin başındaki hastalarda, hafif ve orta dereceli deformiteler için harika bir seçenektir.

Ancak bu tedavi bir “tak-unut” yöntemi değildir, ciddi bir disiplin gerektirir. Protokolümüze göre cihazın kullanımı şu şekildedir:

• Günde en az 4 saat kullanım
• En az 6 ay süreklilik
• Düzenli basınç kontrolü

Hastalarıma hep şunu söylerim: “Bu cihazın başarısı tamamen senin sabrına bağlı.” Cihazı düzenli kullanan gençlerde kalıcı düzelmeler görebiliyoruz. Ancak 6 aylık sıkı bir kullanıma rağmen düzelme sağlanamazsa veya hastanın göğüs duvarı çok sertleşmişse (rijit), o zaman cerrahi seçenekleri konuşmaya başlarız. Ayrıca kalp rahatsızlığı olanlarda veya pıhtılaşma bozukluğu olanlarda bu cihazı kullanırken çok dikkatli olunmalıdır.

Kapalı Yöntem Olan Nuss Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Eğer cerrahi kaçınılmazsa, günümüzde tüm dünyada ve kliniğimizde “altın standart” olarak kabul edilen yöntem Nuss Prosedürü’dür. 1987 yılında Donald Nuss tarafından geliştirilen bu teknik, göğüs cerrahisinde bir devrim yaratmıştır. Eskiden yapılan açık ameliyatların aksine, göğsün ön tarafında büyük kesiler yapmayız, kemikleri kesip çıkarmayız.

Bu ameliyatı “Minimal İnvaziv Pektus Onarımı” olarak adlandırıyoruz. Mantığı, ortodontide dişlerin tel ile düzeltilmesine çok benzer. Nasıl ki diş telleri zamanla dişleri hizaya getirirse, biz de göğüs kemiğini içeriden destekleyerek doğru pozisyona getiriyoruz.

İşlem genel anestezi altında yapılır. Göğsün her iki yanından, koltuk altı çizgisine denk gelen yerden yaklaşık 2-3 santimetrelik küçük kesiler açarız. Bu kesilerden kamera yardımıyla girerek, kalbin ve akciğerlerin üzerinden, sternumun ise tam altından geçen güvenli bir tünel oluştururuz. Hastanın göğüs yapısına göre önceden şekil verdiğimiz C şeklindeki çelik (veya titanyum) barı bu tünelden geçiririz.

Barı içeri yerleştirdiğimizde, barın içbükey kısmı yukarı bakar. Sonra özel bir aletle barı kendi ekseni etrafında 180 derece çeviririz. İşte o an, ameliyathanedeki en büyüleyici andır. Çevirme hareketiyle birlikte çökük olan göğüs kemiği anında dışarı kalkar ve olması gereken düzlüğe ulaşır. Sonuç hemen o saniye görülür. Barın kaymaması için yan taraflara sabitleyiciler koyarız ve işlemi bitiririz. Ameliyat süresi oldukça kısadır ve kanama riski minimaldir. Kozmetik sonuçlar ise mükemmeldir çünkü ameliyat izleri koltuk altında gizli kalır.

Güvercin Göğsü İçin Korse Tedavisi Etkili midir?

Pektus Karinatum yani güvercin göğsü hastaları için yaklaşımımız biraz daha farklıdır. Burada cerrahi, ilk düşündüğümüz seçenek değildir. Çünkü bu deformite, dışarıdan uygulanan baskıya çok iyi yanıt verir. Bu nedenle Pektus Karinatum tedavisindeki temel protokolümüz Ortotik Korse (Bracing) uygulamasıdır.

Bu korseler, hastanın vücut ölçülerine göre özel olarak üretilir. Mantık şudur: Çıkıntılı olan bölgeye dışarıdan kontrollü ve sürekli bir basınç uygulayarak kemiği geriye doğru itmek. Tıpkı diş tellerinin dişleri düzeltmesi gibi, korse de göğüs kafesini yeniden şekillendirir.

Başarı oranı, özellikle ergenlik dönemindeki (10-14 yaş arası) hastalarda %90’ın üzerindedir. Ancak burada da anahtar kelime “uyum”dur. Korse tedavisi sabır işidir. Tedavinin başında hastanın korseyi günde daha uzun süre takmasını isteriz, düzelme başladıkça bu süre azaltılır.

Korse kullanımında dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Cilt temizliği
• Basınç ayarı
• Düzenli doktor kontrolü

Eğer korse çok sıkılırsa ciltte yara yapabilir, gevşek bırakılırsa tedavi etmez. Bu nedenle düzenli aralıklarla hastayı görür ve korsenin basıncını ayarlarız. Genellikle 1-2 yıl içinde göğüs kafesi tamamen normal şeklini alır. Eğer hasta çok ileri yaştaysa ve göğüs kafesi artık esnemiyorsa (rijitse) veya korse tedavisine yanıt alınamıyorsa, o zaman Abramson tekniği dediğimiz kapalı ameliyatı veya açık cerrahi yöntemleri düşünebiliriz.

Ameliyat Sonrası Ağrı Yönetimi ve İyileşme Süreci Nasıldır?

Hastalarımın ve ailelerin ameliyat öncesi en çok korktukları konu ağrıdır. Dürüst olmak gerekirse, Nuss ameliyatı sonrası bir miktar ağrı bekleriz. Çünkü yıllardır içe çökük duran bir kemik yapısını ve kas grubunu, zorlu bir şekilde dışarı itip geriyoruz. Bu vücut için ciddi bir mekanik değişikliktir. Ancak korkmanıza gerek yok, çünkü modern tıbbın sunduğu ağrı yönetimi protokolleri sayesinde bu süreci çok konforlu atlatıyoruz.

Ameliyat sonrası ağrı kontrolünde en güvendiğimiz yöntem Epidural Analjezi’dir. Belden takılan incecik bir kateter ile hastanın ağrı hissetmesini engelleriz. Bu yöntem sayesinde hasta ameliyattan çıkar çıkmaz uyanıktır ama ağrı duymaz. Epiduralin uygun olmadığı durumlarda ise “Hasta Kontrollü Analjezi” (PCA) dediğimiz, hastanın elindeki bir düğmeye basarak kendi ağrı kesicisini aldığı akıllı pompaları kullanırız.

Hastanede kalış süresi ortalama 3 ila 5 gündür. Bu sürede ağrıyı adım adım azaltarak keseriz ve hastayı ağızdan alacağı ilaçlara geçiririz. Eve döndüğünüzde ilk birkaç hafta hareketlerinizde bazı kısıtlamalar olacaktır.

İyileşme sürecindeki kısıtlamalar şunlardır:

• Yan yatmamak
• Ağır kaldırmamak
• Gövdeyi aşırı bükmemek
• Ani hareketlerden kaçınmak

Genellikle hastalarımız 2 hafta içinde okula veya masa başı işlerine dönebilirler. Yürüyüş yapmak serbesttir ve hatta teşvik edilir. 3. aydan itibaren ise yüzme, koşu gibi sporlara başlayabilirler. Sadece göğse darbe alma riski olan boks, güreş veya sert futbol gibi temas sporlarından bir süre daha uzak durmalarını isteriz.

Göğse Yerleştirilen Bar Ne Zaman Çıkarılır?

Nuss ameliyatında yerleştirdiğimiz metal bar vücutta kalıcı değildir. Barın oradaki görevi, göğüs kafesi yeni şekline alışıp o pozisyonda kemikleşene kadar bir “kalıp” görevi görmektir. Bu süre, dünya genelindeki standart protokollere göre ortalama 2.5 ila 3 yıldır.

Bu süre boyunca bar içeride durur ve hasta barın varlığını bir süre sonra hissetmemeye başlar. Hatta pek çok hastam barla spor yapıyor, denize giriyor ve normal hayatını sürdürüyor. Süre dolduğunda, göğüs duvarı artık sertleşmiş ve yeni şeklini koruyabilir hale gelmiş olur.

Bar çıkarma işlemi, ilk ameliyata göre çok daha basittir. Genellikle günübirlik bir işlem olarak yapılır. Yaklaşık 30-45 dakika süren küçük bir operasyonla, yan taraftaki kesilerden girilerek bar çekilip alınır. Bar çıkarıldıktan sonra deformitenin tekrarlama riski son derece düşüktür. Ancak biz yine de hastalarımızı bir süre daha takip etmeyi ihmal etmeyiz.

Sıkça Sorulan Sorular