Timoma Teşhis ve Tedavisi

Timoma, mediastende bulunan timus bezinden kaynaklanan nadir bir tümördür. Genellikle yavaş seyirlidir ve çoğu zaman başka bir hastalık araştırılırken rastlantısal olarak saptanır. Timomalar iyi huylu olabilir ancak bazıları invaziv özellik göstererek çevre dokulara yayılabilir.

Timoma nasıl teşhis edilir sorusu, tanı sürecinde temel öneme sahiptir. Göğüs BT ve MR görüntüleme yöntemleri ile tümörün boyutu ve yayılımı değerlendirilir. Kesin tanı, genellikle cerrahi rezeksiyon sonrası yapılan histopatolojik inceleme ile konur.

Timomanın belirtileri nelerdir sorusu, klinik farkındalık açısından önemlidir. Çoğu hastada belirti olmayabilirken, bazı olgularda göğüs ağrısı, öksürük ve nefes darlığı görülebilir. Ayrıca timoma, myastenia gravis gibi otoimmün hastalıklarla ilişkilidir ve bu durum tanıda ipucu oluşturabilir.

Timoma tedavisinde ne uygulanır sorusu, tümörün evresine göre değişkenlik gösterir. Erken evrelerde cerrahi rezeksiyon ilk seçenektir. Gerekli durumlarda adjuvan radyoterapi veya kemoterapi uygulanabilir. İleri evre vakalarda multimodal tedavi yaklaşımları tercih edilir.

Timoma nedir ve vücutta nerede gelişir?

Timoma hakkında konuşurken öncelikle bu tümörün kaynağı olan organı, yani timus bezini biraz daha yakından tanımak gerekir. Vücudumuzdaki her organın veya dokunun bir görevi olduğu gibi timusun da özellikle hayatın ilk yıllarında çok kritik bir misyonu vardır. T-lenfositleri dediğimiz vücudun savunma askerleri, çocukluk ve ergenlik döneminde bu bezde eğitilirler. Ancak yaş ilerledikçe, genellikle ergenlikten sonra bu bez görevini tamamlar ve “involüsyon” dediğimiz bir süreçle küçülerek yerini büyük oranda yağ dokusuna bırakır. İşte timoma, normalde körelmesi gereken bu dokunun epitelyal hücrelerinden kaynaklanan bir tümördür.

Bu tümörün yerleşimi cerrahi açıdan oldukça stratejik ve hassas bir bölgededir. Göğüs boşluğunun girişinde, akciğerlerin arasında, kalbin hemen üzerinde ve büyük damarların komşuluğunda bulunur. Bu bölgeye tıbbi olarak “ön mediyasten” adını veriyoruz. Timoma büyüdükçe bu dar alanda kendine yer açmaya çalışır ve çevresindeki hayati organlara baskı yapabilir. Timomalar biyolojik davranış açısından oldukça ilginçtir; bazıları yıllarca hiç büyümeden veya çok yavaş büyüyerek sessiz kalabilirken, bazıları, özellikle “Timik Karsinom” olarak adlandırdığımız türleri, oldukça agresif davranıp hızla çevreye yayılabilir. Bu nedenle timüs kaynaklı her kitle, aksi ispat edilene kadar ciddiyetle ele alınması gereken bir potansiyel tehlikedir.

Hastalar genellikle hangi Timoma belirtileri ile başvurur?

Klinik pratiğimizde timoma hastalarını genellikle iki ana grupta görürüz. İlk grup, aslında en şanslı olan gruptur: Herhangi bir şikâyeti olmayanlar. Bu hastalarımızın oranı azımsanmayacak kadar çoktur. Genellikle bir check-up sırasında, işe giriş muayenesinde veya tamamen başka bir sebeple (örneğin inatçı bir öksürük veya kalp kontrolü için) çekilen akciğer filminde ya da tomografide tesadüfen bir kitle saptanır. Bu “sessiz” dönemde yakalanan tümörler, henüz çevreye ciddi bir baskı veya yayılım yapmadıkları için erken evre olma ihtimalleri yüksektir ve tedavi başarıları mükemmeldir.

İkinci grup ise tümörün fiziksel varlığının yarattığı etkilerle bize başvuran hastalardır. Tümör belirli bir boyuta ulaştığında, bulunduğu o dar anatomik boşlukta komşularını rahatsız etmeye başlar.

Timoma büyümesine bağlı olarak hastalarda görülebilecek bası şikayetleri şunlardır:

• Göğüs ağrısı
• Öksürük
• Nefes darlığı
• Ses kısıklığı
• Yüzde şişlik
• Boyun damarlarında dolgunluk
• Yutma güçlüğü

Bu belirtilerin her biri, tümörün hangi yapıya baskı yaptığına dair bize ipuçları verir. Örneğin geçmeyen, kuru bir öksürük veya nefes darlığı varsa tümörün nefes borusuna baskı yaptığını düşünebiliriz. Ses kısıklığı, ses tellerine giden sinirin tümör tarafından sıkıştırıldığını gösterir ki bu cerrahi planlama açısından önemli bir bulgudur. Yüzde ve kollarda şişlik olması ise, kirli kanı kalbe taşıyan ana toplardamarın baskı altında olduğunu işaret eder ve bu durum acil müdahale gerektiren ciddi bir tablodur.

Miyastenia Gravis hastalığı ile Timoma arasında nasıl bir ilişki vardır?

Timomayı diğer göğüs tümörlerinden ayıran en karakteristik ve belki de en gizemli özellik, bağışıklık sistemi ile olan yakın ilişkisidir. Timoma hastalarının yaklaşık %30 ila %40’ında, tümörün boyutuyla hiç ilişkili olmayan, “Paraneoplastik Sendrom” dediğimiz tablolar görülür. Bunların en bilineni ve en sık karşılaşılanı Miyastenia Gravis (MG) hastalığıdır. Bu vücudun kendi bağışıklık sisteminin, sinirlerden kaslara giden komutları bloke etmesi sonucu ortaya çıkan bir kas güçsüzlüğü hastalığıdır.

İlginç olan şudur ki bazen çok küçük, milimetrik bir timoma bile şiddetli Miyastenia Gravis belirtilerine neden olabilir. Bu hastalar genellikle nöroloji kliniklerine başvururlar ve yapılan taramalarda göğüs boşluğunda bir kitle olduğu fark edilir. Aslında bu durum tümörün çok erken evrede yakalanmasını sağladığı için bir nevi “erken uyarı sistemi” gibi de düşünülebilir.

Miyastenia Gravis ile ilişkili olarak hastalarda görülebilecek belirtiler şunlardır:

• Göz kapağı düşüklüğü
• Çift görme
• Genel kas yorgunluğu
• Yutma güçlüğü
• Çiğneme zorluğu
• Konuşmada bozulma
• Kol ve bacaklarda güçsüzlük
• Merdiven çıkmada zorluk

Bu belirtiler genellikle gün içinde, yoruldukça artar ve dinlenmekle azalır. Eğer bir hastada bu nörolojik bulgular varsa ve göğüs boşluğunda bir kitle saptanmışsa, tanı neredeyse kesindir. Ancak burada tedavi yaklaşımı değişir; sadece tümörü çıkarmak yetmez, aynı zamanda nörolojik tablonun da yönetilmesi gerekir. Bu nedenle bu hastalar, nöroloji ve göğüs cerrahisi uzmanlarının ortak takibinde olmalıdır.

Timoma teşhisi için en güvenilir görüntüleme yöntemleri nelerdir?

Bir hastada timoma şüphesi oluştuğunda veya tesadüfen bir gölge görüldüğünde, teşhis sürecinin bel kemiğini radyolojik görüntüleme oluşturur. Standart bir akciğer röntgeni bize orada bir “gölge” olduğunu söyleyebilir, ancak bu gölgenin ne olduğu, nereye uzandığı, içinde sıvı mı yoksa katı doku mu olduğu hakkında detaylı bilgi veremez. Bu nedenle timoma şüphesinde altın standart tetkik, İlaçlı (Kontrastlı) Bilgisayarlı Tomografi’dir (BT).

Bilgisayarlı tomografi, bize göğüs boşluğunun milimetrik kesitlerini sunar. Bu görüntüler sayesinde tümörün tam boyutunu, şeklini, kenarlarının düzgün olup olmadığını ve en önemlisi çevre dokularla olan ilişkisini net bir şekilde görebiliriz. Cerrah olarak ameliyata girmeden önce bilmemiz gereken en kritik soruların cevabını BT verir: Tümör kalbe yapışık mı? Büyük damarları sarmış mı? Akciğer zarına yayılmış mı? Bu soruların cevabı, ameliyatın şeklini ve büyüklüğünü belirler.

Bazen tomografi tek başına yeterli olmayabilir. Özellikle tümörün kistik (içi sıvı dolu) yapıda olup olmadığını anlamak veya iyotlu kontrast maddeye alerjisi olan hastalarda durumu değerlendirmek için Manyetik Rezonans (MR) görüntülemeye başvurabiliriz. Ayrıca tümörün vücudun başka bir yerine yayılıp yayılmadığını (metastaz) taramak veya kitlenin metabolik aktivitesini ölçmek için PET-BT tetkiki de sürece eklenebilir. Ancak cerrahi haritalama için BT vazgeçilmezdir.

Her Timoma şüphesinde mutlaka biyopsi yapılmalı mıdır?

Tıp dünyasında genel kural “patolojik tanı olmadan tedavi olmaz” şeklindedir; yani önce biyopsi yapılır, ad konur, sonra ameliyat edilir. Ancak timoma, bu kuralın en önemli istisnalarından biridir. Timoma yönetiminde biyopsi kararı, son derece dikkatli verilmesi gereken stratejik bir karardır ve her hastaya rutin olarak uygulanmaz. Hatta çoğu zaman, eğer tümör çıkarılabilir (rezektabl) görünüyorsa, biyopsi yapmaktan özellikle kaçınırız.

Bunun çok haklı bir sebebi vardır. Timomalar genellikle bir kapsül (zar) ile çevrilidir. Eğer biz bu kapsülü biyopsi iğnesiyle delersek, tümör hücrelerinin iğne yoluna veya göğüs boşluğuna saçılma riski ortaya çıkar. Bu duruma tıbbi dilde “implantasyon” diyoruz. Yani tanı koymaya çalışırken, aslında hastalığın evresini yükseltmiş ve nüks riskini artırmış olabiliriz. Bu nedenle radyolojik olarak tipik timoma görüntüsü veren ve cerrahi olarak tamamen çıkarılabilecek durumdaki kitlelerde biyopsi yapmadan, doğrudan ameliyatla kitleyi çıkarmak en güvenli yoldur.

Ancak biyopsinin zorunlu olduğu durumlar da elbette vardır:

Biyopsi yapılması gereken durumlar şunlardır:

• Lenfoma şüphesi
• Cerrahi olarak çıkarılamayacak büyüklükte tümörler
• Uzak metastaz varlığı
• Ameliyat öncesi kemoterapi planlanması
• Atipik radyolojik görünüm

Eğer tümör çok büyükse, çevreye aşırı yayılmışsa ve ameliyattan önce kemoterapi verilerek küçültülmesi gerekiyorsa, hangi ilacın verileceğini bilmek için mutlaka doku tanısı gerekir. Veya görüntüleme bize timomadan ziyade lenfoma (lenf bezi kanseri) düşündürüyorsa, lenfomaların tedavisi cerrahi değil kemoterapi olduğu için yine biyopsi şarttır. Bu gibi durumlarda biyopsi genellikle iğne ile veya küçük bir kesi ile (VATS) yapılır.

Patoloji raporunda belirtilen Timoma tipleri ne anlama gelir?

Tümör vücuttan çıkarıldıktan sonra işin laboratuvar kısmı başlar. Patologlar dokuyu mikroskop altında inceler ve Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) belirlediği kriterlere göre bir sınıflandırma yaparlar. Bu sınıflandırma, tümörün “huyunu suyunu” anlamamız için çok önemlidir. Timomalar tek tip değildir; bazıları çok sakin ve iyi huylu davranırken, bazıları gerçek bir kanser gibi agresif davranır. Bu ayrım, hastanın ameliyat sonrası ek tedaviye (radyoterapi gibi) ihtiyacı olup olmayacağını belirleyen temel faktörlerden biridir.

Sınıflandırma harfler ve rakamlarla ifade edilir.

WHO sınıflandırmasına göre Timoma tipleri şunlardır:

• Tip A
• Tip AB
• Tip B1
• Tip B2
• Tip B3
• Tip C

Tip A ve Tip AB timomalar, genellikle iyi huylu davranış sergileyen, kapsüllü ve yavaş büyüyen türlerdir. Bunlarda ameliyat sonrası nüks riski oldukça düşüktür. Tip B grubuna (B1, B2, B3) geçildiğinde, tümörün aktivitesi artar. Özellikle Tip B2 ve B3, çevre dokulara yapışma veya yayılma eğilimi daha yüksek olan türlerdir. Tip C ise artık “Timoma” değil “Timik Karsinom” olarak adlandırılır. Bu grubun en agresif üyesidir; hücre yapısı diğer organ kanserlerine benzer, hızlı büyür ve uzak organlara sıçrama (metastaz) potansiyeli yüksektir.

Masaoka Evrelemesi ile Timoma yayılımı nasıl belirlenir?

Tümörün hücresel tipi (WHO sınıflaması) kadar, hatta ondan daha önemli olan bir diğer faktör “Masaoka Evrelemesi”dir. Bu sistem, tümörün anatomik olarak ne kadar yayıldığını gösterir. Hastalığın evresi, hem cerrahi sonrası iyileşme beklentisini (prognoz) hem de ek tedavi gerekliliğini belirleyen ana haritadır. Evreleme genellikle ameliyat sırasında cerrahın gözlemi ve ameliyat sonrası patoloğun incelemesiyle kesinleşir.

Masaoka sistemine göre evreler şunlardır:

• Evre I
• Evre II
• Evre III
• Evre IV

Evre I, tümörün tamamen sağlam bir kapsül içinde olduğu ve dışarıya hiç taşmadığı durumdur; en iyi senaryodur. Evre II’de tümör kapsülü delmiş ve hemen bitişiğindeki yağ dokusuna mikroskobik veya makroskobik olarak girmiştir. Evre III’te işler biraz daha ciddileşir; tümör artık sadece kendi alanında değil komşu organlara (akciğer dokusuna, kalbi saran perikard zarına veya büyük damarlara) sirayet etmiştir. Evre IV ise tümörün akciğer veya kalp zarı üzerinde yaygın noktalar oluşturduğu veya kan/lenf yoluyla uzak organlara gittiği ileri evredir. Tedavi planı tamamen bu evreye göre şekillenir.

Timoma tedavisinde cerrahinin yeri ve önemi nedir?

Tıp bilimindeki tüm gelişmelere, yeni ilaçlara ve ışın tedavilerine rağmen, timoma tedavisinin değişmez kuralı ve altın standardı cerrahidir. Göğüs cerrahisi uzmanı olarak bizim bu hastalıktaki temel hedefimiz, tıbbi literatürde “Komplet Rezeksiyon” veya “R0 Rezeksiyon” olarak adlandırılan işlemdir. Bu terim, tümörün, geride gözle görülen veya mikroskobik düzeyde hiçbir parça kalmayacak şekilde etrafındaki güvenli sağlam doku ile birlikte tamamen vücuttan uzaklaştırılması anlamına gelir.

Yapılan uzun vadeli bilimsel çalışmaların hepsi tartışmasız bir gerçeği ortaya koymaktadır: Hastanın yaşam süresini ve hastalıksız geçireceği süreyi belirleyen en önemli faktör, ilk ameliyatta tümörün tamamen temizlenip temizlenmediğidir. Eğer tümör kapsülü yırtılırsa veya hayati organlara zarar vermemek adına tümörün bir kısmı içeride bırakılırsa (inkomplet rezeksiyon), ne yazık ki hastalığın nüks etme ihtimali çok yükselir ve sağkalım oranları düşer. Bu nedenle cerrahi strateji, “ne pahasına olursa olsun tam temizlik” üzerine kuruludur. Gerekirse tümörün yapıştığı akciğer parçası, kalp zarı veya damar bölümü de tümörle birlikte blok halinde çıkarılmalıdır.

Kapalı yöntemler Timoma cerrahisinde güvenli midir?

Eskiden timoma ameliyatları denildiğinde akla gelen tek yöntem “iman tahtası”nın (sternum) boydan boya kesilerek açıldığı açık cerrahi (sternotomi) idi. Bu yöntem cerraha çok geniş bir görüş alanı sağlasa da iyileşme süreci hastalar için daha zahmetli olabiliyordu. Günümüzde ise teknolojinin gelişmesiyle birlikte “Minimal İnvaziv Cerrahi” yani kapalı yöntemler (VATS ve Robotik Cerrahi) ön plana çıkmıştır.

Özellikle Evre I ve Evre II gibi erken evre tümörlerde ve boyutu çok aşırı büyük olmayan kitlelerde kapalı yöntemler artık standart tedavi haline gelmektedir. Robotik cerrahi veya VATS ile göğüs kafesine büyük kesiler yapmadan, küçük deliklerden kamera ve enstrümanlarla girilerek tümör çıkarılabilir.

Kapalı yöntemlerin hastalara sağladığı avantajlar şunlardır:

• Daha az ameliyat sonrası ağrı
• Daha kısa hastanede yatış süresi
• Daha az kanama riski
• Daha hızlı günlük hayata dönüş
• Daha iyi kozmetik sonuçlar
• Daha düşük enfeksiyon riski

Robotik cerrahi, sağladığı 3 boyutlu görüntü ve yüksek manevra kabiliyeti sayesinde, dar ve kritik damarlarla dolu mediyasten bölgesinde cerraha büyük bir hassasiyet sağlar. Ancak burada en önemli kural onkolojik prensiplerden taviz vermemektir. Eğer cerrah, tümörün kapalı yöntemle tamamen çıkarılamayacağını, parçalanacağını veya güvenli sınırların sağlanamayacağını düşünüyorsa, hiç tereddüt etmeden açık cerrahiye geçmelidir. Çünkü kozmetik kaygılar, kanser cerrahisinin güvenliğinden daha önemli değildir.

İleri evre Timoma vakalarında tedavi şansı var mıdır?

“İleri evre” kelimesi hastalar için çoğu zaman korkutucu olsa da timoma için bu durum umutsuzluk anlamına gelmez. Timomalar, ileri evrelerde (Evre III ve IVa) dahi tedavi edilebilirliği yüksek olan tümörlerdir. Tümörün büyük damarlara sarması veya akciğer zarına yayılması durumunda “Multimodal Tedavi” dediğimiz çoklu disiplin yaklaşımını uygularız. Bu protokolde tek bir branş değil; cerrahi, onkoloji ve radyasyon onkolojisi birlikte hareket eder.

Bu hastalarda genellikle tedaviye önce kemoterapi ile başlanır. Buradaki amaç ilaç tedavisi ile tümörü küçültmek, sınırlarını netleştirmek ve cerrahiye daha uygun hale getirmektir (neoadjuvan tedavi). Kemoterapi sonrası hasta tekrar değerlendirilir ve yanıt alındığı görülürse agresif bir cerrahi planlanır. Bu ameliyatlar standart timektomiden çok daha kapsamlıdır. Sadece timus bezi değil tümörün yayıldığı akciğer zarı (plevra) ve kalp zarı (perikard) tamamen soyularak çıkarılır. Eğer kalp zarı çıkarılırsa, kalbin fonksiyonunu korumak için yerine sentetik yamalar (mesh) konulur. Bu agresif yaklaşım sayesinde, ileri evre hastalarda bile uzun süreli sağkalım ve hastalık kontrolü sağlamak mümkündür.

Miyastenia Gravis hastalarında Timoma ameliyatı riskli midir?

Miyastenia Gravis (MG) eşlik eden timoma vakaları, cerrahi ve anestezi yönetimi açısından “özellikli” vakalardır. Bu hastalarda sadece tümörün çıkarılmasına odaklanmak yetmez, aynı zamanda nörolojik dengenin de bozulmaması gerekir. Ameliyatın kendisi, kullanılan ilaçlar ve stres faktörleri MG belirtilerini geçici olarak kötüleştirebilir. Bu nedenle bu hastaların ameliyatları, mutlaka bu konuda deneyimli merkezlerde yapılmalıdır.

Bu hastalarda cerrahi sırasında ve sonrasında dikkat edilmesi gereken en kritik noktalar şunlardır:

• Frenik sinir korunumu
• Anestezi ilaç seçimi
• Solunum takibi
• İlaç doz ayarlaması
• Ağrı kontrolü

Cerrah için en büyük teknik zorluk ve sorumluluk, “frenik sinir” adı verilen ve diyafram kasını çalıştıran sinirlerin korunmasıdır. Bu sinirler tümörün hemen yanından geçer. MG hastalarında solunum kasları zaten hastalığa bağlı olarak zayıf olabilir. Eğer ameliyat sırasında bu sinirler hasar görürse, diyafram felci gelişebilir ve hasta ameliyat sonrası kendi kendine nefes almakta ciddi zorluk yaşayabilir, uzun süre solunum cihazına bağlı kalabilir. Bu yüzden MG hastalarında sinir koruyucu cerrahi teknikler hayati önem taşır. Ayrıca anestezi ekibinin de kas gevşetici ilaç seçiminde çok hassas olması gerekir, çünkü bazı ilaçlar MG krizini tetikleyebilir.

Timoma takibi ne kadar süre devam etmelidir?

Başarılı bir ameliyat ve ardından gelen iyileşme süreci, tedavinin bittiği anlamına gelmez. Timoma, doğası gereği “indolent” yani yavaş seyirli bir tümördür. Bu özellik, hastalığın nüks (tekrarlama) riskinin çok uzun yıllar sonra bile devam etmesine neden olabilir. Diğer birçok kanser türünde 5 yıllık hastalıksız süreç “iyileşme” olarak kabul edilirken, timomada bu süre yeterli değildir. Literatürde, ameliyattan 10, 15 hatta 20 yıl sonra bile nüks görülen vakalar bildirilmiştir.

Bu nedenle timoma nedeniyle ameliyat olmuş bir hastanın takibi ömür boyu sürmelidir. İlk yıllarda daha sık (örneğin 3-6 ayda bir), ilerleyen yıllarda ise yılda bir kez Bilgisayarlı Tomografi ile göğüs boşluğu kontrol edilmelidir. Bu takiplerin amacı, olası bir nüksü en erken aşamada yakalamaktır. Çünkü nüks gelişse bile, timoma hastaları için her zaman yapacak bir şeyler vardır; yeniden cerrahi, radyoterapi veya yeni nesil ilaç tedavileri ile hastalık tekrar kontrol altına alınabilir. Hastalarımızın bu uzun soluklu takip sürecini ihmal etmemeleri, sağlıklarını korumaları açısından ameliyat kadar önemlidir.

Sıkça Sorulan Sorular