Torasik Outlet Sendromu

Torasik Outlet Sendromu (TOS), boyun ile kol arasındaki torasik çıkış bölgesinde sinir veya damar yapılarının baskı altında kalmasıyla oluşan bir klinik tablodur. En sık brakiyal pleksus etkilenir ve hastalarda kol, omuz ve boyun bölgesinde ağrı, uyuşma ve güçsüzlük gelişebilir.

Torasik Outlet Sendromunun nedenleri, doğumsal kaburga anomalileri, travmalar, tekrarlayıcı kol hareketleri ve postüral bozukluklara bağlı olarak gelişebilir. Sendrom, nörojenik, venöz ve arteriyel olmak üzere üç klinik tipe ayrılır ve her biri farklı belirtiler gösterir.

Tanı koyma süreci ve ayırıcı tanılar, fizik muayene testleri, elektromiyografi (EMG), renkli doppler ultrason ve BT-anjiyografi gibi görüntüleme yöntemleriyle desteklenir. Özellikle nörolojik ve vasküler semptomların birlikte değerlendirildiği multidisipliner bir yaklaşım gerekir.

Tedavi seçenekleri ve rehabilitasyon yaklaşımları, konservatif tedaviye yanıt alınamazsa cerrahi girişimi gündeme getirir. Fizik tedavi, postür eğitimi, ağrı yönetimi ve kas gevşetici teknikler ilk basamakta tercih edilir. Cerrahi tedavide, sıkışmaya neden olan anatomik yapı çıkarılır.

Torasik Outlet Sendromu (TOS) Belirtileri Nelerdir ve Vücut Nasıl Sinyal Verir?

Bu sendromun belirtileri, sıkışmanın hangi yapıda olduğuna göre büyük farklılıklar gösterir. Tünelden geçen üç ana yapı vardır: Sinirler (brakiyal pleksus), atardamar (arter) ve toplardamar (ven). Hastalarımızın çok büyük bir kısmında, neredeyse yüzde doksan beşinde, sıkışan yapı sinirlerdir. Buna “Nörojenik TOS” diyoruz. Sinirler bası altında kaldığında vücudun verdiği tepki ağrı ve his kaybı üzerine kuruludur. Hastalar genellikle boyun kökünden başlayıp omuza, oradan kolun iç yüzüne ve elin yüzük ile serçe parmağına kadar inen bir ağrıdan şikayet ederler. Bu ağrı bazen o kadar yıpratıcıdır ki hastalar kolunu nereye koyacağını bilemez hale gelir.

Sinir sıkışmasının yarattığı belirtiler şunlardır:

• Boyun ağrısı
• Omuz ağrısı
• El uyuşması
• Karıncalanma
• Güç kaybı
• Hassasiyet
• Baş ağrısı
• Sırt ağrısı

Eğer sıkışan yapı toplardamar ise tablo biraz daha farklı ve görsel olarak belirgindir. Buna “Venöz TOS” denir. Toplardamar sıkıştığında, koldaki kirli kan kalbe geri dönemez ve kolda göllenmeye başlar. Bu durum genellikle genç ve aktif bireylerde, yoğun bir kol aktivitesi veya spor sonrası aniden gelişen bir pıhtılaşma ile ortaya çıkabilir. Kolda ani bir şişlik, morarma ve dolgunluk hissi en tipik bulgudur. Bu durum sinir sıkışmasına göre daha acil bir müdahale gerektiren bir tablodur çünkü pıhtılaşma riski taşır.

Venöz formda görülen şikayetler şunlardır:

• Kol şişliği
• Morarma
• Dolgunluk hissi
• Yorgunluk
• Damar belirginleşmesi
• Ağrı

En nadir görülen ancak ihmal edildiğinde uzuv kaybına kadar gidebilecek en tehlikeli tür ise atardamarın sıkıştığı “Arteriyel TOS” tipidir. Burada kola giden temiz kan akışı engellenir. Kol beslenemez hale gelir. Hasta kolunu kullandığında çabuk yorulur, kramp tarzı ağrılar hisseder. El ve parmaklar diğer kola göre bariz şekilde soğuktur ve soluk bir renk alır. İlerlemiş vakalarda parmak uçlarında iyileşmeyen küçük yaralar görülebilir. Bu durumun varlığı, cerrahi kararın hızla verilmesini gerektiren kırmızı bir çizgidir.

Arteriyel formun işaretleri şunlardır:

• Soğukluk
• Solukluk
• Nabız kaybı
• Çabuk yorulma
• Kramp
• Parmak yaraları

Torasik Outlet Sendromu Oluşumunda Hangi Nedenler Rol Oynar?

Hastalarımızla konuştuğumuzda en sık duyduğumuz soru, “Bu neden benim başıma geldi?” sorusudur. Bu sendromun kökeninde iki ana kategori yatar. Birincisi, kişinin doğuştan getirdiği anatomik farklılıklardır. İkincisi ise yaşam tarzı ve travmalarla sonradan kazanılan durumlardır. Doğuştan gelen nedenlerin başında “Servikal Kosta” dediğimiz durum gelir. Normalde boyun omurlarımızda kaburga bulunmaz, kaburgalar sırt omurlarından başlar. Ancak toplumun belli bir kesiminde, yedinci boyun omurunda fazladan bir kaburga veya kaburga taslağı bulunabilir. Bu fazladan kemik yapı zaten dar olan o tüneli daha da daraltarak sinir ve damarların üzerine doğrudan baskı yapar. Her servikal kostası olanda hastalık gelişmez ancak TOS tanısı alanlarda bu anomaliye sık rastlarız.

Bunun yanı sıra günümüz modern yaşam koşulları da bu sendromun tetikleyicisi olabilir. Özellikle masa başı çalışanlarda görülen duruş bozuklukları büyük bir risk faktörüdür. Omuzların sürekli düşük ve öne doğru durması, başın bilgisayar ekranına doğru uzanması, köprücük kemiğini aşağıya, birinci kaburgaya doğru iter. Bu kronik duruş bozukluğu zamanla o bölgedeki kasların kısalmasına, sertleşmesine ve tünelin daralmasına yol açar. Ayrıca trafik kazası sonucu yaşanan boyun travmaları (whiplash yaralanmaları) veya köprücük kemiği kırıkları da iyileşme sürecinde bölgede yapışıklıklara neden olarak yıllar sonra bile TOS gelişimine zemin hazırlayabilir.

TOS gelişimine zemin hazırlayan faktörler şunlardır:

• Servikal kosta
• Duruş bozukluğu
• Boyun travmaları
• Tekrarlayan hareketler
• Ağır kaldırma
• Kas dengesizlikleri
• Kemik anomalileri
• Fibromüsküler bantlar

Torasik Outlet Sendromu (TOS) Tanısı Koymak Neden Zordur?

Bu sendrom tıp dünyasında “Büyük Taklitçi” olarak bilinir. Çünkü belirtileri, boyun fıtığı, omuz sıkışması, dirsekte sinir sıkışması (kubital tünel) veya el bileğinde sinir sıkışması (karpal tünel) gibi birçok yaygın hastalıkla benzerlik gösterir. Hatta bazen fibromiyalji ile bile karıştırılabilir. Bu nedenle hastalarımız genellikle doğru tanıya ulaşana kadar Ortopedi, Beyin Cerrahisi, Fizik Tedavi gibi birçok farklı branşı dolaşmak zorunda kalırlar.

Tanı koyarken elimizde tek bir sihirli test yoktur. Yani sadece bir kan tahliliyle veya sadece bir röntgenle “Evet, kesinlikle TOS” demek her zaman mümkün olmayabilir. Tanı süreci, hastanın hikayesinin çok dikkatli dinlenmesi ve detaylı bir fizik muayene ile başlar. Muayene sırasında hastanın kolunu ve başını belirli pozisyonlara getirerek şikayetlerin tetiklenip tetiklenmediğini veya nabzın kaybolup kaybolmadığını kontrol ederiz. Bu provokatif testler bize önemli ipuçları verir.

Ardından görüntüleme yöntemleri devreye girer. Özellikle boyun bölgesindeki fazladan kaburgayı (servikal kosta) veya birinci kaburgadaki anormallikleri görmek için röntgen ve Bilgisayarlı Tomografi (BT) kullanılır. 3 boyutlu BT görüntüleri, kemik yapıyı haritalandırmamız açısından son derece değerlidir. Manyetik Rezonans (MR) ise yumuşak dokuları, kasları ve sinir köklerini değerlendirmek, ayrıca boyun fıtığı gibi diğer olasılıkları elemek için gereklidir. Sinir iletim çalışmalarını içeren EMG testi, sinirin hangi seviyede sıkıştığını anlamamıza yardımcı olur; ancak unutulmamalıdır ki TOS hastalarında EMG bazen normal de çıkabilir. Damar tutulumu şüphesi varsa Doppler ultrason ve anjiyografi gibi tetkikler de sürecin ayrılmaz bir parçasıdır.

Tanı sürecinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• Fizik muayene
• Provokatif testler
• Direkt grafi
• Bilgisayarlı tomografi
• Manyetik rezonans
• Elektromiyografi
• Doppler ultrason
• Anjiyografi

Ameliyatsız Torasik Outlet Sendromu Tedavisi Mümkün müdür?

Kesinlikle mümkündür ve hatta çoğu zaman ilk tercihimizdir. Özellikle nörojenik TOS tanısı konulan, yani sinir sıkışması olan hastaların büyük bir çoğunluğu cerrahiye gerek kalmadan, doğru planlanmış bir konservatif tedavi programı ile sağlığına kavuşabilir. Tedavideki temel felsefemiz, eğer sinirde kalıcı bir hasar oluşmamışsa ve hastanın yaşam kalitesi tolere edilebilir düzeydeyse, önce vücudun kendi kendini onarmasına fırsat tanımaktır.

Bu sürecin en önemli ayağı fizik tedavidir. Ancak burada bahsedilen standart bir fizik tedavi değil TOS’a özgü, kişiselleştirilmiş bir programdır. Amaç öne doğru düşmüş omuzları düzelterek tüneli genişletmek, kısalmış boyun ve göğüs kaslarını esnetmek ve sırt kaslarını güçlendirmektir. Postürün düzeltilmesi, köprücük kemiğini yukarı kaldırarak altından geçen sinirlerin nefes almasını sağlar. Ayrıca sinir mobilizasyonu dediğimiz özel egzersizlerle sinirlerin dokular arasında rahatça kayması hedeflenir.

Fizik tedaviye ek olarak medikal tedavi de süreci destekler. Ağrı kesiciler, kas gevşeticiler ve nöropatik ağrı ilaçları hastanın konforunu artırır. Hastanın günlük yaşamında yapacağı değişiklikler de tedavinin başarısını doğrudan etkiler. Ergonomik bir çalışma ortamı sağlamak, telefon ve bilgisayar kullanımını düzenlemek, kolu baş üstü seviyede uzun süre tutan aktivitelerden kaçınmak gerekir. Genellikle 3 aylık disiplinli bir tedavi süreci öngörülür. Eğer hasta bu süreçte rahatlarsa ameliyat gündemden düşer.

Konservatif tedavinin bileşenleri şunlardır:

• Fizik tedavi
• Postür egzersizleri
• Kas güçlendirme
• Germe hareketleri
• İlaç tedavisi
• Ergonomik düzenlemeler
• Yaşam tarzı değişikliği
• Sinir mobilizasyonu

Torasik Outlet Sendromu Ameliyatı Hangi Durumlarda Gerekli Olur?

Ameliyatsız yöntemleri her zaman önceliklendirsek de bazı durumlarda cerrahi müdahale bir tercih değil bir zorunluluk haline gelir. Göğüs cerrahisi perspektifinden baktığımızda, ameliyat kararını vermemizi sağlayan belli başlı kriterler vardır. En önemli kriter, konservatif tedavinin başarısızlığıdır. Eğer hasta en az 3 ay boyunca düzenli fizik tedavi ve ilaç tedavisi görmesine rağmen ağrılarında bir azalma olmuyorsa, uykuları bölünmeye devam ediyorsa ve günlük işlerini yapmakta zorlanıyorsa cerrahi seçenek masaya yatırılır.

Bunun yanı sıra ilerleyici nörolojik hasar varlığı bekleme lüksümüzü ortadan kaldırır. Hastada elde ciddi bir güç kaybı başlamışsa, el kaslarında erime (atrofi) gözleniyorsa, bu durum sinirin geri dönüşü olmayan bir hasara doğru gittiğini gösterir. Böyle bir tabloda 3 aylık bekleme süresi beklenmeden cerrahi planlanmalıdır. Amaç kalıcı hasar oluşmadan siniri baskıdan kurtarmaktır.

Vasküler yani damarsal problemler ise tamamen farklı bir kategoridedir ve genellikle acil veya öncelikli cerrahi gerektirir. Eğer bir toplardamar pıhtılaşması (tromboz) söz konusuysa, önce pıhtı eritici tedavi uygulanır, ardından pıhtının tekrar oluşmasını engellemek için tüneli daraltan kemik yapı cerrahi olarak çıkarılır. Atardamar sıkışmalarında ise durum daha ciddidir; anevrizma (baloncuk) veya tıkanıklık varsa, uzuv kaybı riskini önlemek için derhal müdahale edilmelidir.

Cerrahi gerektiren durumlar şunlardır:

• Tedaviye direnç
• Güç kaybı
• Kas erimesi
• Dayanılmaz ağrı
• Venöz tromboz
• Arter anevrizması
• Arter tıkanıklığı
• İskemi bulguları

Torasik Outlet Sendromu (TOS) Cerrahisinde Hangi Teknikler Uygulanır?

Cerrahi tedavinin temel amacı “dekompresyon” yani baskıyı ortadan kaldırmaktır. Düşünün ki bir tünel var ve tavanı çökmüş, altından geçen kabloları eziyor. Bizim yaptığımız işlem bu tavanı kaldırarak kabloları özgürleştirmektir. Bunu sağlamak için genellikle basıya neden olan birinci kaburga, varsa servikal kosta ve tüneli çevreleyen sertleşmiş skalen kaslar çıkarılır. Cerrahide kullanılan üç ana yaklaşım vardır ve her birinin kendine göre avantajları bulunur:

Birinci yöntem “Transaksiller” yaklaşımdır. Bu yöntemde koltuk altından yapılan bir kesi ile girilir. Kozmetik olarak izin gizlendiği için avantajlıdır ve birinci kaburga buradan çıkarılabilir. Ancak görüş alanı nispeten daha kısıtlıdır ve boyundaki servikal kostaya ulaşmak veya karmaşık damar tamirleri yapmak bu yolla zor olabilir. İkinci yöntem “Supraklavikuler” yaklaşımdır. Köprücük kemiğinin hemen üzerinden yapılan bir kesi ile boyun bölgesinden girilir. Bu yöntem damarlara ve sinirlere yukarıdan hakim olmayı sağlar, özellikle damar tamiri gerektiren veya büyük kemik anomalileri olan vakalarda tercih edilir.

Üçüncü ve son yıllarda öne çıkan yöntem ise “Posterior” yani arkadan yaklaşımdır (PURED tekniği). Sırttan, kürek kemiğinin yanından yapılan küçük bir kesi ile girilir. Bu yöntem cerraha adeta kuş bakışı bir görüş sağlar. Sinirleri ve damarları kenara çekip çekiştirmeden, doğrudan sorunlu kemiğe ulaşma imkanı verir. Birinci kaburganın arkadan öne kadar tamamının güvenle çıkarılmasına olanak tanır. Kaburganın tam çıkarılması çok önemlidir çünkü içeride küçük bir kemik parçası kalması ileride hastalığın nüks etmesine neden olabilir. Posterior yaklaşımın en büyük artılarından biri de “yağ dolgusu” (lipofilling) uygulamasına imkan vermesidir.

Cerrahi teknikler şunlardır:

• Transaksiller yaklaşım
• Supraklavikuler yaklaşım
• Posterior yaklaşım
• PURED tekniği
• Birinci kaburga rezeksiyonu
• Skalenektomi
• Servikal kosta eksizyonu
• Nöroliz

Nüks (Tekrarlama) Riski Nasıl Yönetilir ve PURED Yönteminin Avantajı Nedir?

TOS cerrahisi sonrası hastaların bir kısmında, yaklaşık %15-20 oranında şikayetlerin geri dönebildiği bilinmektedir. Bu durum hem hasta hem de hekim için zorlayıcıdır. Nüksün en temel sebebi, ameliyat bölgesinde vücudun iyileşme dokusu olarak ürettiği “skar dokusu”nun (fibrozis) aşırı gelişerek sinirleri tekrar sıkıştırmasıdır. Ayrıca ilk ameliyatta kaburganın tam çıkarılamayıp güdük bırakılması da nüks nedenidir.

İşte bu noktada PURED tekniği ve beraberinde uygulanan yağ transferi devreye girer. Bu teknikte, ameliyat sahası temizlendikten ve kemik çıkarıldıktan sonra, hastanın karın bölgesinden alınan kendi yağ dokusu, serbestleştirilen sinirlerin etrafına bir yastık gibi yerleştirilir. Bu canlı yağ dokusu, sinirleri sararak korur ve en önemlisi, sert skar dokusunun sinire yapışmasını engeller. Yağ dokusu, sinirler için en doğal ve kaygan ortamı sağlar. Bu strateji, özellikle nüks korkusu olan veya daha önce ameliyat olup nüks etmiş hastalar için oldukça umut verici bir gelişmedir.

Nüks nedenleri ve önlemler şunlardır:

• Skar dokusu
• Yetersiz cerrahi
• Kemik güdüğü
• Yağ dolgusu
• Total rezeksiyon
• Minimal invaziv cerrahi
• Erken fizik tedavi

Torasik Outlet Sendromu Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi genellikle ortalama 3 gündür. İyileşme dinamikleri, sendromun tipine göre değişir. Damar basısı olan hastalar, ameliyattan çıkar çıkmaz kollarındaki rahatlamayı, renk değişimini ve ısınmayı hissederler. Ancak sinir sıkışması (Nörojenik TOS) olan hastalarda süreç biraz daha sabır gerektirir. Sinir dokusu, vücudun en yavaş iyileşen dokusudur. Ameliyatla bası kalkmış olsa da sinirin kendini içsel olarak tamir etmesi zaman alır. Ağrılar genellikle hızla azalır ancak uyuşma ve karıncalanma hissinin tamamen geçmesi 6 ay ile 1 yıl arasında bir süre alabilir.

Bu dönemde hastanın pasif kalmaması çok önemlidir. Erken dönemde başlanan fizik tedavi, cerrahinin başarısını perçinleyen en kritik faktördür. Omuz hareket açıklığını korumak ve “donuk omuz” gelişmesini engellemek için, cerrahın onayıyla kontrollü egzersizlere başlanır. İyileşme süreci, sadece yaranın kapanması değil sinirlerin yeni ve rahat ortamlarına adapte olması ve kasların güçlenmesi sürecidir. Sabırlı olmak ve doktorun önerilerine harfiyen uymak, tam iyileşmenin anahtarıdır. Unutmayın TOS kaderiniz değildir; doğru tanı ve kişiye özel modern tedavi yaklaşımlarıyla ağrısız bir yaşama dönmek mümkündür.

İyileşme sürecinin adımları şunlardır:

• Hastane yatışı
• Yara bakımı
• Ağrı kontrolü
• Erken mobilizasyon
• Fizik tedavi
• Sinir iyileşmesi
• Güçlendirme egzersizleri
• Düzenli takip

Sıkça Sorulan Sorular