Yemek Borusu Leiomyomu

Yemek borusu leiomyomu, özofagus duvarının düz kas tabakasından kaynaklanan, nadir görülen iyi huylu bir tümördür. Genellikle yavaş büyür ve semptomsuz seyreder. Büyük boyutlara ulaştığında yutma güçlüğü, göğüs ağrısı veya yemek borusunda tıkanma gibi şikâyetlere neden olabilir.

Tanı yöntemleri ve görüntüleme teknikleri, endoskopi, endosonografi (EUS) ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile gerçekleştirilir. Leiomyomlar genellikle düzgün sınırlı, submukozal kitleler olarak izlenir. Biyopsi çoğu zaman önerilmez çünkü tanı görüntüleme ile konur.

Tedavi seçenekleri ve cerrahi yaklaşım, semptom veren veya büyüme gösteren lezyonlarda cerrahidir. Enükleasyon adı verilen yöntemle tümör çıkarılır, yemek borusu duvarı korunur. Minimal invaziv cerrahi teknikler, iyileşme süresini kısaltır ve komplikasyon riskini azaltır.

Ayırıcı tanı ve takip gerekliliği, leiomyosarkom gibi kötü huylu lezyonlardan ayrım açısından önemlidir. Bu nedenle şüpheli vakalarda histopatolojik inceleme yapılır. Cerrahi sonrası nüks nadirdir ancak hastalar belirli aralıklarla izlenmelidir.

Yemek borusu leiomyomu nedir ve neden oluşur?

Yemek borusu, ağzımızdan aldığımız lokmaları mideye ileten, yaklaşık 25-30 santimetre uzunluğunda kaslı bir tüptür. Bu tüpün duvarı katman katmandır. En içte gıdaların kayıp gitmesini sağlayan kaygan bir tabaka (mukoza), onun altında destek dokusu ve daha dışarıda ise bu iletim hareketini sağlayan güçlü kas tabakaları bulunur:

Leiomyom, işte bu kas tabakasını oluşturan düz kas hücrelerinin kontrolsüz bir şekilde çoğalmasıyla ortaya çıkan bir kitledir. “Tümör” kelimesini kullandığımızda hastalarımız irkiliyor, haklısınız. Ancak tıbbi terminolojide tümör, sadece “kitle” veya “yumru” demektir. Leiomyomlar, iyi huylu (benign) karakterdedir. Yani çevre dokuları istila edip onları yok etmezler, sadece oldukları yerde büyüyerek komşu yapılara baskı yaparlar.

Bu kitlelerin neden oluştuğuna dair kesin bir “suçlu” bulabilmiş değiliz. Genetik yatkınlıklar üzerinde durulsa da “Şunu yediğiniz için oldu” ya da “Şunu yapmadığınız için çıktı” diyebileceğimiz bir sebep-sonuç ilişkisi yoktur. Genellikle 30 ile 60 yaş arasındaki erişkinlerde görüyoruz. Erkeklerde kadınlara oranla bir miktar daha sık rastlıyoruz. Çoğu zaman tek bir odak halinde, yani tek bir yumru şeklinde karşımıza çıkarlar. Nadiren de olsa yemek borusu boyunca üzüm salkımı gibi birden fazla yumrunun olduğu durumlar da görebiliyoruz ama bu çok istisnai bir tablodur.

Hastalarda görülen yaygın leiomyom belirtileri nelerdir?

Leiomyomların en karakteristik özelliği çok yavaş büyümeleridir. Bu yavaşlık, vücudun duruma adapte olmasını sağlar. Bu yüzden tümör küçükken hastalarımızın büyük bir çoğunluğu hiçbir şey hissetmez. Genellikle check-up sırasında, başka bir şikayetle çekilen tomografilerde veya mide şikayetiyle yapılan endoskopilerde tesadüfen “Aaa, burada bir kabarıklık var” denilerek bulunur:

Ancak kitle büyüyüp belirli bir boyuta (genellikle 4-5 santimetreye) ulaştığında veya yemek borusunun çok dar bir bölgesine yerleştiğinde şikayetler başlar. Tümör, yemek borusunun iç boşluğuna doğru baskı yaparak o tüneli daraltır.

Sık karşılaştığımız şikayetler şunlardır:

• Yutma güçlüğü
• Göğüs ağrısı
• Baskı hissi
• Yanma
• Yiyeceklerin ağza gelmesi
• Kilo kaybı
• Hazımsızlık
• Sırta vuran ağrı

Burada yutma güçlüğünü biraz açmak isterim. Hastalarımız bunu genellikle “Lokma boğazımda değil de göğsümün ortasında bir yerde takılıyor, su içerek ittirmek zorunda kalıyorum” şeklinde tarif ederler. Başlangıçta sadece büyük parça et veya ekmek gibi katı gıdalarda olan bu his, tümör çok büyürse sıvılarda bile zorlanmaya dönüşebilir.

Bu kitlelerin teşhisinde hangi leiomyom tanı yöntemleri kullanılır?

Bir hastamız “Yutkunurken takılma hissim var” diye geldiğinde veya tesadüfen bir kitle saptandığında, bizim için dedektiflik süreci başlar. Çünkü yemek borusunda görülen her kitle leiomyom değildir; bazen kistler, bazen de maalesef kötü huylu tümörler benzer görüntüler verebilir. Bu ayrımı yapmak hayati önem taşır.

Tanı sürecinde sırasıyla başvurduğumuz yöntemler şöyledir:

• İlaçlı Yemek Borusu Filmi (Özofagogram):

Bu en eski ama hala çok değerli yöntemlerden biridir. Hasta, röntgende parlayan kireçli bir sıvı içer. Bu sıvı yemek borusundan geçerken biz de filmini çekeriz. Eğer bir leiomyom varsa, sıvının geçtiği yolun üzerinde düzgün sınırlı, yarım ay şeklinde bir baskı alanı görürüz. Bu bize kitlenin yeri ve yarattığı darlık hakkında ilk fikri verir.

• Bilgisayarlı Tomografi (BT):

Tomografi bizim haritamızdır. Kitlenin tam boyutunu, yemek borusunun hangi duvarında olduğunu ve daha da önemlisi etrafındaki akciğer, ana damarlar veya lenf bezleri ile ilişkisini gösterir. Ameliyatı planlarken “Sağdan mı yaklaşalım, soldan mı?” sorusunun cevabını genellikle tomografiye bakarak veririz.

• Endoskopi:

Işıklı bir kamera ile ağızdan girilerek yapılan işlemdir. Leiomyomlar mukozanın (iç zarın) altında olduğu için, endoskopide genellikle üzerindeki mukoza sapasağlam görünür. Sadece içeriye doğru bombelik yapan bir yapı izlenir. Bu “sağlam mukoza” görüntüsü bizim için çok değerlidir çünkü kanserlerde genellikle mukoza üzerinde yara (ülser) veya bozulma görürüz.

• Endoskopik Ultrasonografi (EUS):

İşte tanıdaki “altın standart”ımız budur. Bu cihaz, ucunda hem kamera hem de ultrason probu olan özel bir endoskoptur. Yemek borusunun içine girer ve içeriden ses dalgaları göndererek duvarın katmanlarını inceler. Leiomyomun hangi kas tabakasından kaynaklandığını, tam yapısını ve boyutunu milimetrik olarak bize gösterir. EUS yapıldığında tanı neredeyse %100 kesinleşir.

Leiomyom şüphesinde neden biyopsi yapılmaz?

Bu konu, hastalarımızla en çok konuştuğumuz, bazen onları ikna etmekte en zorlandığımız kısımdır. Normalde tıpta kural şudur: “Bir kitle görürsen parça al (biyopsi yap), adını koy.” Ancak yemek borusu leiomyomlarında bu kural tersine işler.

Eğer radyolojik görüntüler ve özellikle EUS bize bunun bir leiomyom olduğunu söylüyorsa, kesinlikle biyopsi yapmayız ve yapılmasını da istemeyiz.

Biyopsi yapmama nedenlerimiz şunlardır:

• Tanısal yetersizlik
• Yapışıklık riski
• Mukoza delinme riski
• Cerrahi zorluk
• Enfeksiyon riski

Bunu biraz daha detaylandıralım. Leiomyom derinde, kasın içindedir. Standart biyopsi aletleri yüzeyel kalır, sadece üstteki sağlıklı dokuyu alır ve tanı koydurmaz. Daha derine girmeye çalışmak ise risklidir. Ama asıl sebep cerrahidir. Biz ameliyatta tümörü, üzerindeki zar (mukoza) hiç zarar görmeden, bir meyveyi kabuğundan ayırır gibi soymak isteriz. Eğer biyopsi yapılmışsa, o bölgede bir yara iyileşmesi dokusu oluşur ve mukoza tümöre yapışır. Ameliyat sırasında bu yapışık yeri ayırmaya çalışırken yemek borusunun delinme riski çok artar. Bu yüzden “Biyopsi yapılmadan ameliyat olur mu?” demeyin; bu hastalıkta doğrusu budur.

İyi huylu bir tümör için leiomyom ameliyatı şart mıdır?

Hastalarımız haklı olarak soruyor: “Madem iyi huylu, madem kanser değil neden ameliyat oluyorum? Takip etsek olmaz mı?”

Bu sorunun cevabı, modern göğüs cerrahisi yaklaşımında oldukça nettir. Evet, leiomyom iyi huyludur ancak olduğu yerde duran masum bir misafir değildir. Yavaş da olsa büyümeye devam eder.

Cerrahiyi önermemizin temel sebepleri şunlardır:

• Kitle büyümesi
• Semptom gelişimi
• Tanı kesinliği
• Kanserleşme riski

Bugün 3 santim olan ve şikayet yapmayan bir kitle, 5 yıl sonra 6 santim olup ciddi yutma güçlüğü yapabilir. Kitle büyüdükçe yapılacak ameliyatın zorluğu artar, komplikasyon riski yükselir. Küçükken kapalı yöntemle (VATS) 1 saatte bitecek bir ameliyat, dev bir kitleye dönüştüğünde açık ameliyata veya yemek borusunun tamamen alınmasına kadar gidebilir.

Ayrıca her ne kadar görüntüleme yöntemlerimiz çok gelişmiş olsa da kitlenin tamamını çıkarıp patoloğun mikroskop altında incelemesini sağlamadan, %100 “Bu kesinlikle iyi huyludur” diyemeyiz. Çok çok nadir de olsa, leiomyosarkom dediğimiz kötü huylu türler veya GIST dediğimiz potansiyel riskli tümörler leiomyom taklidi yapabilir. Cerrahi ile hem tedavi sağlanır hem de bu “Acaba?” sorusu tamamen ortadan kalkar. Bu nedenlerle, tanı konulduğunda hastanın genel durumu uygunsa, cerrahi eksizyonu standart olarak öneriyoruz.

Cerrahi tedavide kullanılan enükleasyon yöntemi nasıl uygulanır?

Yemek borusu leiomyomlarının standart cerrahisi “Enükleasyon” işlemidir. Tıbbi bir terim ama mantığı aslında mutfakta yaptığımız bazı işlere çok benzer. Taze bir bakla düşünün; dışındaki yeşil kabuğu (mukoza) kesmeden, içindeki taneyi (tümör) çıkarmaya çalışıyoruz. Veya bir portakalın kabuğunu zedelemeden dilimlerini ayırmak gibi düşünebilirsiniz.

Bu ameliyat “organ koruyucu” bir işlemdir. Yani yemek borusunu kesip atmaz, sadece hastalıklı olan yumruyu alırız.

İşlemin basamakları şunlardır:

• Kas tabakasının açılması (Miyotomi)
• Tümörün bulunması
• Diseksiyon (Ayırma)
• Tümörün çıkarılması
• Kaçak testi
• Kas onarımı

Önce yemek borusunun dışındaki kas tabakasını, tümörün olduğu hat boyunca dikkatlice keseriz. Alttan o beyazımsı, sert tümör dokusu görünür. İşte cerrahlığın sanata dönüştüğü yer burasıdır. Tümörü, altındaki o soğan zarı kadar ince olan mukozadan milim milim ayırırız. Mukoza delinmemelidir. Tümör çıktıktan sonra, mukozanın sağlam olduğunu test etmek için yemek borusunu şişiririz. Son olarak açtığımız kas tabakasını tekrar birbirine dikeriz. Bu dikme işlemi (onarım) çok önemlidir; çünkü orayı boş bırakırsak ileride mukoza dışarı doğru fıtıklaşabilir (psödodivertikül) ve bu da yutma sorunlarına yol açabilir.

Kapalı yöntemle yapılan leiomyom cerrahisi ne gibi avantajlar sağlar?

Eskiden bu ameliyatlar için hastanın sırtından yan tarafına doğru uzanan, yaklaşık 15-20 santimetrelik büyük kesiler (torakotomi) yapılırdı. Kaburgalar özel aletlerle ayrılır, bazen kesilirdi. Bu da ameliyat sonrası çok ciddi ağrılara ve uzun iyileşme sürelerine neden olurdu.

Günümüzde ise artık “Minimal İnvaziv Cerrahi” yani kapalı yöntemler altın standarttır. Bunlar Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS) veya Robotik Cerrahi olabilir. Göğüs kafesine sadece 1 ila 3 adet küçük delikten (port) gireriz. Bir delikten kamera girer ve görüntüyü ekrana yansıtır, diğer deliklerden ise ince uzun cerrahi aletler girer.

Kapalı yöntemin sağladığı faydalar şunlardır:

• Daha az ağrı
• Küçük yara izi
• Erken taburculuk
• Daha az kanama
• Hızlı iyileşme
• Daha iyi görüş

Özellikle robotik cerrahi veya gelişmiş VATS teknikleri, dar bir alanda o hassas ayırma işlemini yaparken bize büyük konfor sağlar. Kamera görüntüyü büyütür, böylece çıplak gözle göremeyeceğimiz detayları görürüz. Hastalarımız genellikle ameliyatın ertesi günü yürümeye başlar ve 3-4 gün içinde evlerine dönebilirler. Açık ameliyatın o haftalarca süren nekahet dönemi artık tarih olmuştur diyebiliriz. Elbette dev tümörlerde veya yapışıklık olan durumlarda nadiren açık ameliyata geçmek gerekebilir ama ilk tercihimiz her zaman kapalı yöntemdir.

Hangi durumlarda yemek borusunun alınması (rezeksiyon) gerekir?

Amacımız her zaman sadece tümörü çıkarmak (enükleasyon) olsa da bazen tablo buna izin vermez. Bazı leiomyomlar o kadar büyür ki (genellikle 8-10 cm üzeri), yemek borusunun yapısını tamamen bozar.

Rezeksiyon gerektiren durumlar şunlardır:

• Dev boyuttaki kitleler
• Yüzük şeklinde saran tümörler
• Çoklu tümörler (Leiomyomatozis)
• Mukoza hasarı
• Kanser şüphesi

Örneğin tümör yemek borusunu bir yüzük gibi çepeçevre sarmışsa, bunu sıyırıp almak imkansızdır; alsanız bile geriye fonksiyonsuz, pörsümüş bir yemek borusu kalır. Veya tümör çok büyükse, çıkarıldığında kas tabakasında kapatılamayacak kadar devasa bir boşluk oluşur. İşte bu gibi durumlarda, hastanın uzun vadede rahat yiyip içebilmesi için risk almayız. Yemek borusunun o hastalıklı kısmını tamamen çıkarır (özofajektomi) ve mideyi yukarı çekerek yeni bir yol yaparız. Bu daha büyük bir ameliyattır ama bazen kaçınılmaz ve en doğru çözümdür.

Ameliyat sonrası leiomyom iyileşme süreci nasıl ilerler?

Başarılı bir kapalı ameliyattan sonra hastalarımızı servise alırız. İlk gece ağrı kontrolü ve takip ile geçer. Ameliyatın ertesi günü, eğer her şey yolundaysa hastamızı yataktan kaldırır ve koridorda yürütürüz. Erken hareket, ciğerlerin açılması ve pıhtı riskinin azalması için çok önemlidir.

Beslenme süreci ise kademeli olarak başlar. Acele etmeyiz. Genellikle ameliyattan sonraki 1. veya 2. gün, hastaya bir yudum ilaçlı su içirerek film çekeriz. Bu filmde yemek borusunda herhangi bir kaçak olmadığını, suyun mideye rahatça aktığını teyit ederiz. Onayı aldıktan sonra su içmeye başlanır.

Diyet aşamaları şunlardır:

• Berrak sıvılar
• Taneli çorbalar
• Yoğurt ve muhallebi
• Püre gıdalar
• Yumuşak katılar

Taburcu olduktan sonraki ilk 2-3 hafta evde “yumuşak diyet” devam eder. Hastalarımıza şu öğüdü veririz: “Yemek borunuzda bir dikiş hattı var, orayı zorlamayın.” Bu yüzden çok sıcak, çok soğuk, sert kenarlı (kızarmış ekmek gibi), bol baharatlı gıdalardan bir süre uzak durulmalıdır. Lokmalar çok iyi çiğnenmelidir. Yaklaşık 1 ayın sonunda ise hastamız tamamen normal sofrasına dönebilir.

Tedavi edilmeyen leiomyom riskleri nelerdir?

Bazen hastalarımız korku veya ihmal nedeniyle ameliyatı reddedebiliyor. Peki, bu tümör orada kalırsa ne olur?

Öncelikle semptomlar giderek kötüleşir. Yutma güçlüğü zamanla o kadar artabilir ki hasta katı gıda yiyemez hale gelir, beslenme bozukluğu ve ciddi kilo kaybı başlar. Tümör büyüdükçe yemek borusu duvarını inceltebilir, divertikül dediğimiz cepler oluşturabilir.

Tedavi edilmeme durumunda oluşabilecek riskler şunlardır:

• Tam tıkanıklık
• Kanama
• Ağrı artışı
• Beslenme yetersizliği
• Malign dönüşüm

Malign dönüşüm, yani kanserleşme ihtimali leiomyomlarda son derece düşüktür ama “sıfır” değildir. Tıpta leiomyosarkoma dönüşen vakalar bildirilmiştir. Bir diğer risk de teşhis hatasıdır; yani leiomyom sanılan kitlenin aslında GIST (Gastrointestinal Stromal Tümör) olmasıdır. GIST’ler daha agresif davranabilir. Bu yüzden şansa bırakılacak bir durum değildir.

Ameliyat sonrası takip ve leiomyom nüks ihtimali nedir?

En güzel haberi sona sakladım: Leiomyom ameliyatlarından sonra nüks (tekrarlama) ihtimali yok denecek kadar azdır. Eğer tümör başarıyla ve tamamen çıkarılmışsa, aynı yerden tekrar tümör büyümesini beklemeyiz. Bu hastalarımız için büyük bir psikolojik rahatlamadır.

Yine de cerrahi bir disiplin olarak hastalarımızı ameliyattan sonra “Güle güle” diyip göndermeyiz. Belirli aralıklarla (örneğin 6. ay ve 1. yıl) kontrole çağırırız.

Takipte dikkat ettiğimiz hususlar şunlardır:

• Yutma fonksiyonu
• Reflü şikayeti
• Yara yerleri
• Genel sağlık durumu

Ameliyat bölgesinde kas onarımı yapıldığı için çok nadiren de olsa darlık gelişebilir veya tam tersine reflü şikayetleri artabilir. Bunlar basit medikal tedavilerle veya endoskopik müdahalelerle çözülebilen durumlardır.

Sıkça Sorulan Sorular